Diarree en buikpijn tijdens het reizen en backpacken

 

Voorkomen en behandelen van buikpijn, diarree en verstopping op reis en onderweg

 

Broekhoest - Delhi Belly - Montezuma's Revenge - Rangoons Runs - Turista

Diarreeremmers - Loperamide - Actieve kool - Tasectan

Inhoud: o.a.

  • Wat is reizigersdiarree en is het gevaarlijk?
  • Hoe kun je darmproblemen en diarree voorkomen in het buitenland?
  • Welke middelen kan je gebruiken ter voorkoming of genezing van diarree en andere darmproblemen?
  • Heb ik meer kans op diarree in specifieke gebieden?
  • Wanneer kies je voor middelen met daarin loperamide, actieve kool of Tasectan?
  • Hoe zit het met het gebruik van actieve kool in combinatie met andere medicijnen? Waar moet ik nog meer aan denken als ik diarree heb?
  • Wat is de meeneemlijst en checklist voor gezond blijven in het buitenland ?

Ziek zijn op reis en diagnose stellen

  • Wat is Amoeben-dysenterie?
  • Wat is Giardiasis?
  • Wat is Bacillaire dysenterie (shigellose)
  • Oral Rehydration Solution (ORS): wat is het, en neem je het mee op reis?

Lees verder voor antwoorden, inspiratie, inzichten en oplossingen

JoHo: crossroads uit bundel

  Themapagina

Loperamide DiarreeremmerNorit Diarreeremmer

Wat kan je doen als je diarree hebt, en hoe gevaarlijk is diarree in het buitenland en op reis?

Wat kan je doen als je diarree hebt, en hoe gevaarlijk is diarree in het buitenland en op reis?

Wat is diarree, en wat is reizigersdiarree?

  • Diarree, is een dunne waterige ontlasting.
  • Diarree wordt ook wel reizigerdiarree genoemd.
  • Meer bloemrijke omschrijvingen zijn onder andere: aan de race zijn, last hebben van broekhoest, een Delhi Belly, the Aztec Two-step, Turista, de Malta Dog, the Rangoon Runs of  slachtoffer zijn van Montezuma’s Revenge

Waar heb je last bij diarree?

  • Je hebt naast last van dunne waterige ontlasting ook regelmatig last van buikkrampen, misselijkheid, koorts en winderigheid.
  • Je lichaam probeert zo snel mogelijk de ziektekiemen die de diarree veroorzaakt hebben af te stoten waardoor de darmen niet de tijd nemen om vocht in de ontlasting te onttrekken. Hierdoor is de ontlasting extra waterig en dun en moet je meerdere keren op een dag naar de wc. 
  • In ernstige gevallen kan er bloed of slijm bij je ontlasting zitten (neem dan geen diarreeremmers!)
  • Veel reizigers krijgen al tijdens de eerste twee weken van hun reis last van diarree.

Hoe krijg je reizigersdiarree?

  • Reizigersdiarree kan simpelweg ontstaan door het wisselen van je omgeving, dagritme, wegvallen van stress of juist het gevoel van de spanning van de nieuwe reisomgeving.
  • Een vervelendere en gevaarlijkere oorzaak is diarree door het drinken van besmet water of het eten van besmet voedsel.
  • Vaak bevat voedsel dat niet goed gekookt is bacteriën die diarree veroorzaken.

Meer lezen over wat tegen diarree te doen?

Welke middelen kan je gebruiken ter voorkoming of genezing van diarree en andere darmproblemen?

Welke middelen kan je gebruiken ter voorkoming of genezing van diarree en andere darmproblemen?

      Hoe kun je darmproblemen en diarree voorkomen tijdens het reizen en backpacken?

      • Diarreee voorkomen begint met veilig en schoon voedsel en drinken.
      • Een volgende maatregel is het regelmatig wassen van je handen.
      • Overbrengen van bacteriën van je handen naar je mond gebeurt bijvoorbeeld tijdens het schillen van fruit of al door simpelweg je ongewassen vingers te dicht bij je mond te brengen.
      • In veel culturen is het normaal om met de handen te eten. Wanneer je je handen niet regelmatig en op de juiste manier wast, ben je op deze manier al snel de dupe van diarree.
      • Handen kun je op ontelbare manieren wassen. Belangrijk is om ten minste twintig seconden goed in je handen te wrijven en ook je nagels zorgvuldig mee wast. Gebruik zeep indien beschikbaar.
      • Desinfecterende gels worden veel gebruikt als vervanger van het wassen van de handen met zeep. Een ideale noodoplossing, maar qua desinfectie geen volwaardige vervanger van zeep.
      • Droog je handen na het wassen niet aan een vuile doek

      Wanneer moet je in actie komen wanneer je diarree hebt?

      • Duurt je diarree langer dan een paar dagen en gaat het gepaard met hoge koorts (hoger dan 38º of langer dan 24 uur), ga dan naar de dokter.
      • Wanneer diarree gepaard gaat met koorts, bloedingen, misselijkheid of overgeven, dan is de kans op uitdroging groter en dan kan diarree gevaarlijk worden.
      • Voor kinderen jonger dan 2 jaar geldt dat er direct na de eerste dag contact gezocht moet worden met een dokter. 

      Wat moet je doen als je diarree hebt gekregen?

      • Het grootste gevaar van diarree is uitdroging. Let dus goed op je urine, als deze weinig en donker van kleur is moet je meer drinken! Belangrijk is dus om veel te blijven drinken om in ieder geval uitdroging te voorkomen
      • Vermijdt daarbij alcohol en koffie. Er is verder geen speciaal eetdieet nodig
      • Het handig om de 1e dag op “licht” dieet te gaan. Bijvoorbeeld thee met een beetje suiker, gekookte rijst, water uit een fles of nog makkelijker met een zakje ORS. Dit is een suiker / zoutoplossing om het verlies van mineralen en zouten te vervangen. Door ORS te drinken wordt het vocht in het lichaam beter vastgehouden dan wanneer men alleen water, thee of frisdrank drinkt. Ook remt het in veel gevallen de diarree. Je kunt een zakje ORS oplossen in een glas water, maar als je dit niet bij je hebt, kun je het ook zelf maken door suiker en zout op te lossen in water.
      • Voor hele jonge kinderen en volwassenen ouder dan 70 jaar wordt aangeraden om direct ORS in te nemen bij diarree verschijnselen.
      • Tips met betrekking tot het niet eten van ongewassen groenten zijn leuk in theorie maar in de praktijk niet haalbaar. Je ontkomt er gewoonweg niet aan. Wel kan je overwegen om zoveel mogelijk vegetarisch te blijven eten of zeer selectief te zijn met waar en wanneer je (en welk!) vlees eet. Zorg dat je tijdens het reizen altijd genoeg reservevoedsel bij je hebt (het is menig reiziger al te vaak overkomen dat we opeens door vertraagde busritten, langzame boten, verdwenen restaurants en gesloten winkels opeens dagen zonder voedsel kwamen te zitten)
      • Diarree kan ook zorgen voor verminderde opname en werking van medicijnen (o.o bij de malariapillen malarone, lariam) en anticonceptie middelen, daar moet je dus wel rekening mee houden

      Wat kun je doen tegen reizigersdiarree als je zwanger of heel jong bent?

      • Bij zwangerschap, voor kinderen onder de 2 jaar en bij diarree met bloed of koorts wordt aangeraden geen stopmiddel te gebruiken.
      • Overleg met een dokter wat in jouw persoonlijke situatie nodig is.

      Kan je diarree bestrijden met diarreeremmers, en welke middelen helpen tegen diarree?

      • Heb je reizigersdiarree. Dit gaat meestal na een paar dagen vanzelf weer over. Daarnaast is er de mogelijkheid om het symptoom diarree te stoppen zonder het onderliggende probleem op te lossen. Dit kan met behulp van zogenaamde diarreeremmers. Voorbeelden zijn middelen op basis van loperamide of actieve kool (zoals Norit).
      • Middelen als Norit helpen nauwelijks bij diarree. Daarbij worden ze niet aanbevolen omdat ze de werking van andere geneesmiddelen (zoals anti-malariamiddelen) verminderen. Deze maken het ook moeilijk om eventueel bloed in de ontlasting op te merken.
      • Als je een busrit van 10 uur voor de boeg hebt, die maar 2x onderweg stopt, kun je ook een stopmiddel gebruiken als bijvoorbeeld: Loperamide (Imodium). Loperamide geneest de diarree niet, maar het remt de beweging van de darm en vermindert zo de diarree.
      • Er zijn andere stopmiddelen met sterkere werking. Lees de bijsluiters goed want dit soort middelen moet je vaak niet nemen als je ook koorts hebt of als er meer aan de hand is dan reizigersdiarree.

      Wanneer kies je voor diarreeremmers met daarin loperamide?

      • Ben je onderweg en heb je nog uren voor de boeg in de bus, dan is het erg verstandig om diarreeremmers op basis van loperamide bij je te dragen.
      • De pillen vertragen het proces dat diarree aflegt waardoor je lichaam meer vocht uit de darmen kan opnemen en je minder dunne ontlasting hebt.
      • Let wel op: dit pakt de oorzaak van diarree niet aan! In ieder geval hoef je niet bang te zijn om gestrest op de volgende stop te wachten, of nog erger...
      • Heb je wat meer tijd en ben je veel in de buurt van de WC, dan kun je zelfzorgmiddelen nemen op basis van actieve kool. Dit middel absorbeert water, bacteriën en mogelijke giftige stoffen en pakt zo dus de oorzaak van diarree aan. Let op dat actieve kool onvoldoende bewezen is om hier volledig op te vertrouwen.

      Wanneer gebruik je loperamide, actieve kool of tasectan bij diarree?

      • Loperamide zorgt ervoor dat de buikloop teruggedrongen wordt. Je hoeft minder vaak naar de WC te rennen. In principe zorgt het voor een verstopping, wat erg van pas komt wanneer je lang onderweg bent en niet altijd naar de WC kunt wanneer nodig. Loperamide wordt niet gebruikt als genezing en is voor tijdelijk gebruik. De meest gangbare diarreeremmers bevatten loperamide.
      • Van actieve kool wordt beweerd dat dit de oorzaak aanpakt. Deze actieve kool absorbeert de giftige stoffen in je lijf en voert deze af.  De werking van dit middel is onvoldoende wetenschappelijk bewezen om hier volledig op te kunnen vertrouwen. Daarnaast absorbeert het ook medicijnen en maskeert het bloed in de ontlasting (van actieve kool wordt je ontlasting zwart).
      • Tasectan is een middel waarvan tevens wordt beweerd dat het de oorzaak aan zou pakken. Tasectan zorgt ervoor dat de darmwand weer voldoende vocht opneemt. Hierdoor wordt vocht niet meer met de ontlasting afgevoerd en wordt zo de diarree opgelost. Tasectan is te gebruiken voor heel jonge baby's. Ook voor dit middel geldt dat de werking nog onvoldoende wetenschappelijk bewezen is maar er zijn geen bekende grote nadelen.

      Hoe zit het met het gebruik van actieve kool in combinatie met andere medicijnen?

      • Bij het gebruik van bijvoorbeeld Norit moet je uitkijken wanneer je ook andere medicijnen inneemt. Actieve kool werkt absorberend en kan dus ook stoffen van andere medicijnen absorberen. Het is goed om 2 tot 4 uur te wachten voordat je een ander medicijn inneemt. Ook bij anticonceptie middelen zoals de pil moet je extra zorg dragen!
      • Actieve kool (en dus ook Norit) nemen je anti-malaria pillen ook op waardoor de gewenste bescherming wegvalt!
      • Let op: Norit zorgt voor zwarte ontlasting dit kan eventuele aanwezigheid van bloed bij je diarree verbloemen.
      In welk land is de kans op diarree het grootst?

      In welk land is de kans op diarree het grootst?

      Heb je meer kans op diarree in specifieke landen en gebieden?

      • In principe is diarree niet grensgebonden.
      • Wel is het zo dat in koudere gebieden de bacteriën zich minder snel vermenigvuldigen (bijvoorbeeld in voedsel) en je dus minder kans loopt op diarree door besmet voedsel.
      • Reizigersdiarree komt daarom vaker voor in warmere landen in Azië, Afrika en Zuid-Amerika .
      • In gebieden met veel armoede is het hygiëneniveau vaak lager door gebrekkige faciliteiten en dus is de kans op diarree groter.

       

      0 - Laxeermiddel

      0 - Laxeermiddel

      Wat zijn laxeermiddelen

      • Enkele van de werkzame stoffen van laxeermiddelen zijn bisacodyl en lactulose.
      • Deze middelen zorgen ervoor dat je darmslijmvlies wordt geprikkeld en houden vocht in de darm zodat je ontlasting zachter wordt.

      Laxeermiddelen meenemen op reis of niet?

      • Verandering van omgeving en voedingspatroon kunnen naast bekendere diarreeproblemen ook voor verstopping zorgen. 
      • Korte reizen: meenemen kan geen kwaad als je er vaker last van hebt.
      • Lange reizen & Wereldreis: meenemen kan veel ongemak voorkomen. Check ook welke andere maatregelen je kan nemen.
      0 - Diarreeremmer

      0 - Diarreeremmer

      Wat is een diarreeremmer?

      • Een diarreeremmer is een medicament om het ziekteverschijnsel diarree te remmen. Diarreeremmers lossen meestal de oorzaak van het probleem niet op.
      • De werkzame stof in veel diarreeremmers is loperamide.
      • Loperamide remt de bewegingen van de darmen en zorgt voor samentrekking van de anus.

      Diarreeremmer meenemen op reis of niet?

      • Bijna iedereen die vaker gereisd heeft, kan er over meepraten. Een spontane ongewenste aanval van diarree na dat heerlijke stukje vlees van de markt. Vooral fantastisch als je daarna mee moet met een 12 uur durende busreis.
      • Lange reis & wereldreis: altijd meenemen!
      • Backpackreizen: altijd meenemen!
      • korte vakanties: meenemen kan geen kwaad
      0 - Noodtoilet

      0 - Noodtoilet

      Wat is een noodtoilet ?

      • Een noodtoilet is een stevig en praktisch zakje waarin urine wordt opgevangen en geneutraliseerd.

      Een noodtoilet meenemen op reis of niet?

      • Kan handig zijn om mee te nemen voor het geval:
        • dat je nodig moet en er geen wc in de buurt is 
        • de wc te ranzig is om te gebruiken
        • de wilde dieren rond je tent of auto snuffelen
        • de file wel heel lang duurt
      Oral Rehydration Solution (ORS): wat is het, en neem je het mee op reis?

      Oral Rehydration Solution (ORS): wat is het, en neem je het mee op reis?

      Wat is ORS (Oral Rehydration Solution)?

      • ORS staat voor Oral Rehydration Solution, wat betekent 'via de mond in te nemen vochtaanvulling'.
      • ORS is een poedermengsel dat je mengt met schoon drinkwater.
      • ORS helpt uitdroging te voorkomen of te herstellen door simpelweg suikers en zouten in compacte zakjes aan te bieden die het lichaam nodig heeft. De zakjes bestaan uit zouten (met name kalium en natrium) en speciale suikers (glucose) die op te lossen zijn in water. De samenstelling van ORS is gebaseerd op adviezen van de WHO (World Health Organisation).
      • Door de suikers in ORS wordt water sneller in de bloedbaan opgenomen als je uitgedroogd bent en het geeft je energie.
      • De zouten in ORS vullen de tekorten aan die je oploopt doordat je met diarree en zweten niet alleen water, maar ook zouten verliest.
      • De hydraterende functie van ORS helpt ook goed tegen katers als gevolg van overmatige alcoholinname.

      ORS meenemen op reis of niet?

      • De kans dat je op reis aan de diarree raakt is aanzienlijk, heb je ORS bij je dan kan je gevolgen enigzins binnen de perken houden
      • Ander bijkomend voordeel is dat als je twee dagen later weer rustig veel te lang aan de bar kan hangen en de volgende dag een pakje ORS kan opentrekken

       

      Meeneemlijst & Checklist: Gezond blijven in het buitenland

      Meeneemlijst & Checklist: Gezond blijven in het buitenland

      Middel tegen huiduitslag en zonne-allergie: wat is het, en neem je het mee op reis?

      Middel tegen huiduitslag en zonne-allergie: wat is het, en neem je het mee op reis?

      Middelen voor huidverzorging en huiduitslag meenemen op reis?

      Wel of niet meenemen?

      • Een huidverzorgingsmiddel meenemen op reis kan belangrijk als je een droge huid hebt en bijbehorende jeuk wilt bestrijden of voorkomen

      Wat neem je mee?

      • De diverse zinkzalf cremes en talkpoeder kunnen uitkomst bieden.

      Kan je het ook lokaal kopen?

      • In veel landen zijn de middelen gewoon verkrijgbaar bij de drogist of apotheek
      • Behalve op dat paradijselijke eiland, tijdens de trekking, in dat rustige dorp of in jouw resort net buiten de stad
      Oral Rehydration Solution (ORS): wat is het, en neem je het mee op reis?

      Oral Rehydration Solution (ORS): wat is het, en neem je het mee op reis?

      Wat is ORS (Oral Rehydration Solution)?

      • ORS staat voor Oral Rehydration Solution, wat betekent 'via de mond in te nemen vochtaanvulling'.
      • ORS is een poedermengsel dat je mengt met schoon drinkwater.
      • ORS helpt uitdroging te voorkomen of te herstellen door simpelweg suikers en zouten in compacte zakjes aan te bieden die het lichaam nodig heeft. De zakjes bestaan uit zouten (met name kalium en natrium) en speciale suikers (glucose) die op te lossen zijn in water. De samenstelling van ORS is gebaseerd op adviezen van de WHO (World Health Organisation).
      • Door de suikers in ORS wordt water sneller in de bloedbaan opgenomen als je uitgedroogd bent en het geeft je energie.
      • De zouten in ORS vullen de tekorten aan die je oploopt doordat je met diarree en zweten niet alleen water, maar ook zouten verliest.
      • De hydraterende functie van ORS helpt ook goed tegen katers als gevolg van overmatige alcoholinname.

      ORS meenemen op reis of niet?

      • De kans dat je op reis aan de diarree raakt is aanzienlijk, heb je ORS bij je dan kan je gevolgen enigzins binnen de perken houden
      • Ander bijkomend voordeel is dat als je twee dagen later weer rustig veel te lang aan de bar kan hangen en de volgende dag een pakje ORS kan opentrekken

       

      0 - Aftenmiddel

      0 - Aftenmiddel

      Wat zijn aften(middelen)

      • Aften zijn pijnlijke zweertjes die in de mond voorkomen.
      • Aften vormen zich voornamelijk aan de binnenkant van de lippen, wangen, of op de tong.
      • De grootste klacht van een afte is vaak de pijn die het met zich meedraagt. De afte zorgt ervoor dat er pijn ontstaat bij eten, drinken en praten.
      • Ondanks veel onderzoek, is de precieze oorzaak van een afte nog niet duidelijk. Worden gelinkt aan stress en eenzijdige voeding.
      • Er zijn geen aftenmiddelen die aften kunnen voorkomen maar wel middeltjes die de pijn van een afte kunnen verminderen of soms zelfs (claimen) te laten verdwijnen.
      • Aftenmiddelen zorgen voor een beschermend laagje over de afte en verminderen zo de pijn.

      Aftenmiddel meenemen op reis of niet?

      • Er bestaan geen bewezen werkende middeltjes. Meenemen op reis is dus alleen mogelijk indien je homeopatische of verzachtende, middeltjes kiest
      0 - Anti-conceptie en de pil

      0 - Anti-conceptie en de pil

       

      Anti-conceptie & de pil meenemen op reis of niet?

      • Ga je lang op reis en kun je niet voldoende voorraad meenemen, overleg dan met je arts over een middel dat internationaal breed verkrijgbaar is.
      • Neem in ieder geval een recept of dokstersbriefje mee met de werkzame stof die je gebruikt voor het geval jouw merk ergens niet te krijgen is. 
      • Let op: in sommige streng conservatieve landen is het gebruik van anti-conceptie beperkt of niet toegestaan.
      0 - Blarenpleisters

      0 - Blarenpleisters

       

      Wat zijn blarenpleisters?

      • Pleisters die speciaal ontwikkeld zijn voor blaarverzorging
      • Tip: op plaatsen waar je blaren verwacht, kun je ook preventief een blarenpleister plakken.

      Blarenpleisters meenemen op reis of niet?

      • Wandelreizen: altijd meenemen
      • Lange reizen & wereldreis: Meenemen is aan te raden
      • Backpackreizen: meenemen kan geen kwaad, of gebruik een gewone pleister
      • Korte reizen & vakanties: Meenemen kan geen kwaad, of gebruik een gewone pleister
      0 - Blarenprikker

      0 - Blarenprikker

      Wat is een blarenprikker?

      • Een blarenprikker is een scherpe steriele naald om blaren door te prikken (al dan niet door sterielegaasjes/pleisters)
      • Een blarenprikker zit soms al in een medische kit 

      Een blarenprikker meenemen op reis of niet?

      • Wandelvakanties: Meenemen
      • Overige reizen: Overwegen als je vaak last hebt van blaren
      0 - Dental kit (medische kit voor tandproblemen)

      0 - Dental kit (medische kit voor tandproblemen)

      Wat is een dental kit ?

      • Een zogenaamde 'dental kit' geeft de mogelijkheid zelfstandig een verloren vulling te vervangen

      Dental kit meenemen op reis of niet?

      • Ga je lang op reis naar afgelegen gebieden, of gebieden met een zeer matige medische zorg, dan is meenemen een overweging
      0 - Diarreeremmer

      0 - Diarreeremmer

      Wat is een diarreeremmer?

      • Een diarreeremmer is een medicament om het ziekteverschijnsel diarree te remmen. Diarreeremmers lossen meestal de oorzaak van het probleem niet op.
      • De werkzame stof in veel diarreeremmers is loperamide.
      • Loperamide remt de bewegingen van de darmen en zorgt voor samentrekking van de anus.

      Diarreeremmer meenemen op reis of niet?

      • Bijna iedereen die vaker gereisd heeft, kan er over meepraten. Een spontane ongewenste aanval van diarree na dat heerlijke stukje vlees van de markt. Vooral fantastisch als je daarna mee moet met een 12 uur durende busreis.
      • Lange reis & wereldreis: altijd meenemen!
      • Backpackreizen: altijd meenemen!
      • korte vakanties: meenemen kan geen kwaad
      0 - Desinfectiemiddelen & Jodium

      0 - Desinfectiemiddelen & Jodium

      Wat zijn desinfectiemiddelen?

      • Desinfecterende middelen doden bacteriën. Veel gebruikte desinfectiemiddelen zijn alcohol en (Povidon)jodium.
      • Er zijn ruwweg twee groepen te onderscheiden: wondontsmettende middelen en hand- & oppervlakte desinfectiemiddelen
      • Wondontsmettende middelen gebruik je bij open wonden om te voorkomen dat deze gaan ontsteken
      • De handdesinfectiemiddelen zijn bedoeld als vervanger van zeep en doden de bacteriën op je huid.

      Desinfectiemiddelen of jodium meenemen op reis of niet?

      • Meeste reizen: meenemen kan geen kwaad en vaak nuttig om langer durend ongemak te voorkomen. Zodat je reis niet teveel word beinvloed door dat ene net ongelukkig zittende wondje.
      • Reizen naar warme en tropische gebieden: het ontsmetten van wondjes is in warme gebieden extra belangrijk, omdat bacteriën hier extra snel kunnen woekeren.
      • Betadine pleisters zijn ook in dit kader beter dan gewone pleisters, maar halen het niet bij echte desinfectiemiddelen.
      0 - Gezondheidsgidsje

      0 - Gezondheidsgidsje

      Een gezondheidsgidsje meenemen op reis of niet?

      • Een kleinformaat boekje dat vol staat met tips voor gezond blijven tijdens je reis.
      • Een boekje met basis technieken voor EHBO is handige reisliteratuur
      • handig als je beperkte toegang hebt tot internet.
      0 - Hoestmiddel & Keelpijntabletten

      0 - Hoestmiddel & Keelpijntabletten

      Wat zijn keeltabletten?

      • Keeltabletten, hoestdrankjes en hoestsnoepjes zijn bedoeld om je hoestprikkel te onderdrukken of je keelpijn te verlichten
      • De meeste vrij verkrijgbare middelen werken verzachtend. Een keelontsteking bestrijden doe je in principe alleen met middelen op doktersrecept

      Hoestmiddel en keeltabletten meenemen op reis of niet?

      • Tijdens het reizen komt het regelmatig voor dat je verkouden wordt en met een pijnlijke keel in een airco bus of hotelkamer zit, of last hebt van de droge vliegtuiglucht. Op die momenten ben je blij als je een middel bij hebt dat even voor verlichting kan zorgen
      • Denk ook aan drop en aanverwante keelsnoepjes
      0 - Hoogteziekte medicijnen

      0 - Hoogteziekte medicijnen

      Wat zijn hoogteziekte medicijnen?

      • Hoogteziekte medicijnen helpen tegen de verschijnselen van hoogteziekte.
      • De medicijnen zijn alleen op doktersrecept verkrijgbaar. Voorbeelden zijn nifedipine en acetazolamide
      • Het beste medicijn tegen hoogteziekte is echter Afdalen

      Hoogteziekte medicijnen meenemen op reis of niet?

      • Overleg met je huisarts of het in jouw situatie aan te raden is om met eigen medicijnen op pad te gaan
      • Over het algemeen geldt dat acclimatiseren en reizen met ervaren berggidsen het meenemen van eigen medicijnen overbodig maakt
      • Geen tijd om te acclimatiseren? Heroverweeg je plannen.
      0 - Ice Compress

      0 - Ice Compress

      Wat is een Ice Compress?

      • De klassieke uitvoering van het ijskompres moet je voor gebruik koelen in de koelkast of vriezer. Er zijn echter ook kompressen waarop je moet drukken om de zak te activeren en erg koud te maken.
      • Werkt goed is voor verschillende lichamelijke ongemakken, denk hierbij aan; verstuikingen, kneuzingen, ontstekingen, krampen, hoofdpijn en kiespijn.

      Een Ice Compress meenemen op reis of niet?

      • Alleen meenemen bij actieve vakanties en als je ruimte over hebt in je bagage.
      0 - Koortsremmers & Pijnstillers

      0 - Koortsremmers & Pijnstillers

      Wat zijn Koortsremmers en pijnstillers?

      • De meest gebruikte pijnstillers zonder doktersrecept zijn paracetamol (zonder ontstekingsremmende eigenschappen), ibuprofen en aspirine (met ontstekingsremmende eigenschappen).
      • Ibuprofen en aspirine zijn iets agressiever voor de maag dan paracetamol, daarom wordt paracetamol in de meeste gevallen aangeraden.
      • Paracetamol is in Nederland onder verschillende merknamen en verpakkingen te koop en die hebben alle een vergelijkbaar effect. Het maakt dus niet uit of je huismerk of A-merk paracetamol meeneemt op reis.
      • Vaak kun je ook lokaal wel pijnstillers krijgen, echter zijn deze soms minder goed getest en mogelijk heftiger dan de medicijnen van thuis. Check altijd de dosering voor jouw leeftijd of overleg met een arts of apotheek.
      • Bij zware pijnstilling heb je een officiële verklaring van je arts nodig dat je de pillen op doktersvoorschrift gebruikt. Met zo’n verklaring toon je aan dat je de medicatie voor eigen gebruik meeneemt.

      Koortsremmers en pijnstillers meenemen op reis of niet?

      • Je kunt altijd ziek worden of pijn krijgen en met een simpel pilletje paracetamol voel je je al snel wat beter.
      • Korte reizen: meenemen kan geen kwaad.
      • Lange reizen & wereldreis: altijd meenemen.
      0 - Koortsthermometer

      0 - Koortsthermometer

      Koortsthermometer meenemen op reis of niet?

      • Meeste reizen: de kans op koorts is tijdens een reis of vakantie aanzienlijk,en dan is een eigen thermometer wel zo fijn
      • Ga je naar gebieden met malaria of andere koorts veroorzakende ziektes neem dan altijd een (reis) thermometer  meer
      0 - Laxeermiddel

      0 - Laxeermiddel

      Wat zijn laxeermiddelen

      • Enkele van de werkzame stoffen van laxeermiddelen zijn bisacodyl en lactulose.
      • Deze middelen zorgen ervoor dat je darmslijmvlies wordt geprikkeld en houden vocht in de darm zodat je ontlasting zachter wordt.

      Laxeermiddelen meenemen op reis of niet?

      • Verandering van omgeving en voedingspatroon kunnen naast bekendere diarreeproblemen ook voor verstopping zorgen. 
      • Korte reizen: meenemen kan geen kwaad als je er vaker last van hebt.
      • Lange reizen & Wereldreis: meenemen kan veel ongemak voorkomen. Check ook welke andere maatregelen je kan nemen.
      0 - Leukoplast

      0 - Leukoplast

      Leukoplast

      • Leukoplast is eigenlijk een merknaam maar wordt met name gebruikt voor een bepaald type hechtpleister.
      • In het algemeen is het een rolletje lichtbruine tape dat je om en over wondgaasjes en pleisters kan doen.
      • Leukoplast kleeft erg sterk en is elastisch.
      • In de meest verbanddozen vind je wel een variant.

      Leukoplast meenemen op reis of niet?

      • LeukoplasLeukoplastt is niet alleen geschikt als hechtpleister maar ook om spullen te labelen en kleine spulletjes mee te repareren. 
      • korte reizen: meenemen kan geen kwaad
        Backpackreizen: altijd meenemen
      • Lange reizen & wereldreis : altijd meenemen, het fungeert ook als tape en je zal verbaast staan hoe vaak je tape kunt gebruiken tijdens een lange reis
      0 - Maagtabletten

      0 - Maagtabletten

      Maagtabletten meenemen op reis of niet?

      • Tijdens je vakantie heb je meestal een ander eet-, drink- en rookpatroon, waardoor de kans op brandend maagzuur hoger wordt dan normaal. Neem daarom altijd voor de zekerheid maagtabletten mee tijdens je reis.
      • Verder kun je er ook op letten om minder strakke kleding te dragen, of niet te veel vet gaan eten.

       

      0 - Malariapillen

      0 - Malariapillen

      Wat zijn malariapillen?

      • Anti-malariamiddelen worden ook wel malaria profylaxe genoemd. Welk malariamiddel voor jou het meest geschikt is, is o.a. afhankelijk van je reisbestemming en hoe lang je op reis gaat.
      • Er heersen in verschillenden gebieden verschillende soorten malaria en in sommige gebieden zijn de muggen weer resistent tegen bepaalde antimalariamiddelen.

       

      Malariapillen meenemen op reis of niet?

       

       

       

      0 - Medicijnenpaspoort

      0 - Medicijnenpaspoort

      Wat is een Medicijnenpaspoort?

      • Een medicijnenpaspoort is een document dat je bij de apotheek kunt laten invullen
      • De apotheker zal samen met jou al je huidige medicatie opschrijven maar ook een deel van je medische geschiedenis, je bloedgroep en de contactgegevens van je arts
      • Het paspoort wordt in een keer in elf talen opgesteld zodat medisch personeel in het buitenland je zo goed mogelijk kan helpen
      • Het medicijnenpaspoort is niet hetzelfde als een Engelstalige medische verklaring maar is voor veel medicatie (die niet onder de opiumwetgeving vallen) wel voldoende om zonder problemen langs de douane te komen

      Een Medicijnenpaspoort meenemen op reis of niet?

      • Met name belangrijk als je verschillende medicijnen gebruikt of een wat complexere medische achtergrond hebt.
      • Ga je langer op reis en moet je ter plekke aanvullende medicatie kopen, dan is dit paspoort extra belangrijk om problemen te voorkomen
      0 - Medische kit & EHBO set

      0 - Medische kit & EHBO set

      Wat is een medische kit voor op reis?

      • Een medische kit voor op reis bevat van alles een beetje en van niets te veel zodat hij niet te groot is voor jouw activiteit.
      • De basisvulling is altijd gericht op wondverzorging zoals gaasjes, verband en diverse pleisters
      • Als je een medische kit bij je hebt, kun je o.a. kleine wondjes tot diepe sneden en verzwikte enkels in eerste instantie zelf verzorgen, totdat je de mogelijkheid hebt om naar een arts te gaan (of om dat juist te voorkomen)
      • De vulling van je medische kit kan je aanpassen aan je geplande activiteiten.
      • In sommige gebieden is het nuttig om een setje steriele naalden en steriele wondverzorgingsmiddelen mee te nemen. 

      Een medische kit of EHBO-set meenemen op reis of niet?

      Care Plus Kit Sterile

      Korte reizen:

      • een klein handzaam medisch kitje kan nooit kwaad en van pas komen

      Lange reizen & Wereldreis:

      • altijd meenemen en zorgvuldig samenstellen
      0 - Oogdruppels

      0 - Oogdruppels

      Oogdruppels meenemen op reis of niet?

       

      • Oogdruppels verzachten de ogen en kunnen handig zijn als je reist naar zeer droge gebieden of als je vaker gebruik maakt van oogdruppels

       

      0 - Neusdruppels & neusspray

      0 - Neusdruppels & neusspray

      Neusspray meenemen op reis of niet?

      • Je kan neusspray uiteraard gebruiken bij bijvoorbeeld verkoudheid of ontsteking aan de neusslijmvliezen, iets wat gedurende je reizen regelmatig voor zal komen
      • Handig om bij je te hebben voor als je op een slaapzaal ligt en verkouden bent
      • Ook handig voor je van plan te gaan duiken of vliegen
      0 - Oordruppels

      0 - Oordruppels

      Oordruppels meenemen op reis of niet?

      • Reizen naar strandbestemmingen: Meenemen als je vaker last hebt van je oren
      • Duik- en snorkelreizen: erg fijn om bij je te hebben voor als je het weer eens een keer mis is
      0 - Pillendoosje

      0 - Pillendoosje

      Wat is een pillendoosje?

      • Doosje waar de dagen op staan aangegeven en je per dag je malaria of andere pillen in kunt doen .. en waarmee meestal een week vooruit kunt
      • Andere pillendoosjes zijn gemaakt om 2 of 3 verschillende pillen in een handig afsluitbaar bakje te vervoeren zonder dat ze door elkaar raken

      Pillendoosje meenemen op reis of niet?

      • Op reis, buiten je gebruikelijke ritme, is een slim pillendoosje extra belangrijk om geen pil te vergeten. 
      • Met name voor reizen naar malariagebieden of als je zelf al (verschillende) pillen slikt

      Pill box bonusan

      0 - Pincet

      0 - Pincet

      Pincet meenemen op reis of niet?

      • Een pincet is op veel reizen handig om mee te nemen , de kans op een splinter is aanzienlijk en onstekingen wil je in het buitenland zoveel mogelijk voorkomen
      • Je hebt een splinterpincet (met een puntige kop) en een haarpincet (met een platte kop). 
      • Pincet zit in het algemeen ook in een medisch kit
      0 - Pleisters

      0 - Pleisters

      Pleisters meenemen of reis of niet?

       

      • Je kunt het bijna overal krijgen maar op het moment dat je ze nodig hebt zijn ze vaak niet binnen handbereik, meenemen dus!
      • Watervaste pleisters kunen op veel reizen handig zijn.
      • Pleisterspray is een optie.
      • Heb je een medisch kitje aangeschaft dan zitten daar in principe al pleisters in.
      • Er zijn ook Betadine pleisters, die het wondje in één keer desinfecteren en beschermen.
      0 - Reddingsdeken

      0 - Reddingsdeken

      Een reddingsdeken meenemen op reis of niet?

      • De reddingsdeken is een goud/zilver kleurige isolatiedeken die je beschermt tegen extreme kou/hitte, vocht en vuil en kan ook gebruikt worden bij ongevallen zoals ski-ongevallen en verbrandingen.
      0 - Reisziektetabletten & middelen tegen misselijkheid

      0 - Reisziektetabletten & middelen tegen misselijkheid

      Wat zijn reisziektetabletten & middelen tegen misselijkheid?

      • reisziektemiddelen helpen bij misselijkheid als gevolg van lucht- en wagen & zeeziekte
      • reisziektemiddelen helpen ook vaak tegen jeuk (anti-histaminica)

      Reisziektetabletten & middelen tegen misselijkheid meenemen op reis of niet?

      • Ongemakken kunnen altijd de kop op steken. Daarbij, zelfs de meest evenwichtige types gaan onderuit bij de rijstijl van sommige chauffeurs in Azië, Afrika of Latijns-Amerika:
      • Meenemen dus. 
      0 - Slaap- en anti-jetlagmiddel

      0 - Slaap- en anti-jetlagmiddel

      Een slaap- en anti-jetlagmiddel meenemen op reis of niet?

      • Veel mensen gebruik Melatonine tegen een jetlag. Het kan ervoor zorgen je biologische klok weer 'gelijk te zetten'.
      • Ook kan het helpen om tijdens je vlucht lichte en gezonde maaltijden/snacks te eten in plaats van een vette hap.
      • Of voor de vlucht goed bewegen, zodat je tijdens de vlucht snel in slaap kunt vallen.
      0 - Steriele naalden

      0 - Steriele naalden

      Wat zijn steriele naalden?

      • Met steriele naalden worden volledig hygienisch schoon verpakte naalden voor medisch gebruik bedoeld. Schone medische hulpmiddelen voorkomen gevaarlijke infectie ziekten
      • Deze naalden zijn bedoeld om aan een arts te overhandigen in geval van ziekenhuisopname in een gebied met slechte of ten minste hygienisch onbetrouwbare medische zorg
      • Neem als aanvulling op steriele naalden ook overige steriele medische middelen mee, zoals een scalpel en hechtdraad, anders gaat het alsnog fout.

      Steriele naalden meenemen op reis of niet?

      TravelSafe Basic Bag Sterile Plus

        • Voor reizen naar gebieden waar weinig of slechte medische zorg aanwezig is.
        0 - Sporttape

        0 - Sporttape

        Sporttape meenemen op reis of niet?

        • Te gebruiken nadat je geblesseerd bent geraakt of juist om dit te voorkomen. 
        • Ook in te zetten als reparatietape. 
        0 - Talkpoeder

        0 - Talkpoeder

        Talkpoeder meenemen op reis of niet?

        • Talkpoeder wordt voor veel verschillende dingen gebruikt;
        • Zo gebruik je dit om irritaties/jeuk tegen te gaan, of voor afkoeling tijdens het slapen.
        • Verder kun je het meenemen naar het strand, om het zand gemakkelijk te verwijderen van je lichaam zonder enige irritaties.
        • Ook gebruiken mensen het als deodorant of tegen zweetvoeten, het neemt namelijk vocht op en verspreid een lekkere geur.
        0 - Tea Tree oil

        0 - Tea Tree oil

        Tea Tree oil meenemen op reis of niet?

        • Tea Tree olie is een product wat eigenlijk tegen heel veel verschillende kwaaltjes gebruikt kan worden.
        • Zo helpt het tegen huidinfecties en ontstekingen, eczeem, acné, roos, luizen, een slechte adem en stinkende oksels en zweetvoeten.
        • Verder kan het ook helpen om schimmels tegen te gaan en helpt het je wond genezen.

         

        0 - Tijgerbalsem

        0 - Tijgerbalsem

        Wat is tijgerbalsem?

        • Tijgerbalsem is een mengsel van oliën en vetten met daarin diverse plantextracten.
        • Rode tijgerbalsem is de sterkste variant, die met name wordt gebruikt tegen spier- en gewrichtspijn en heeft een verwarmend effect
        • Witte tijgerbalsem is iets milder, heeft een verkoelend effect en kan zo breder ingezet worden. Naast spierpijn kan je het bijvoorbeeld onder je neus smeren om je verstopte neus weer te openen of op een muggenbult smeren tegen de jeuk

        Tijgerbalsem meenemen op reis of niet?

        • Actieve reizen: aanrader, bij spierpijn of stijve ochtend spieren
        • Lange reizen of wereldreis: gewoon meenemen, er is vast nog een plekje vrij
        0 - Verband & Gaasjes

        0 - Verband & Gaasjes

        Verband en gaasjes meenemen op reis of niet?

         

         

        • Met name voor over wonden waar een pleister niet voldoende is, of wanneer je de wond extra wilt beschermen tegen vuiligheid.  In veel landen loop je een grotere kans op infecties met ook soms veel grotere gevolgen
        • Alle reizen : meenemen kan geen kwaad
        • Lang op reis & Wereldreis : neem een uitgekiend assortiment mee of een medische kit

         

        0 - Vitamines

        0 - Vitamines

        Vitamines meenemen op reis of niet?

        • Op vakantie letten de meeste mensen meestal minder op hun eetgewoontes, dus gaat een ongezonde hap er wel in. Dan is het handig om vitaminepillen mee te nemen om zo je reisvoeding aan te vullen.
        • Lang op reis of wereldreis: je zult op plekken komen waar de 'schijf van vijf' simpelweg niet voorhanden is

        Wat is Amoeben-dysenterie?

        Wat is Amoeben-dysenterie?

        • Als er bloed en slijm in je ontlasting zit, is er een kans dat je Amoeben dysenterie hebt.
        • De meest voorkomende ziekteverschijnselen zijn diarree, buikkrampen, en in ernstige gevallen misselijkheid, braken en koorts.
        • De verschijnselen duren ongeveer twee weken maar kunnen terugkomen als de infectie niet wordt behandeld.
        • Amoeben-dysenterie is ook een chronische ziekte zonder koorts maar met bijvoorbeeld buikklachten.

        Wat kan je doen tegen Amoeben-dysenterie?

        • Het wordt via ontlasting overgedragen (door parasieten in water of voedsel) maar bijvoorbeeld ook door kakkerlakken of huisvliegen. Hygiene is daarom erg belangrijk. Was je handen goed met zeep na toiletbezoek, en voor het eten.
        Wat is Giardiasis?

        Wat is Giardiasis?

        • De parasiet Giardia Lamblia is één van de belangrijkste veroorzakers van chronische diarree vaak in combinatie met andere chronische symptomen als misselijkheid en buikpijn. Veel reizigers, door bijvoorbeeld India, komen in aanraking met deze ellende veroorzakende parasiet.
        • De infectie kan zowel acuut als chronisch zijn. Giardiasis wordt via de ontlasting van mens op mens of dier op mens overgedragen. Je krijgt de parasiet binnen door het drinken van besmet water, het eten van met de parasiet besmet eten of door het hebben van anale seks zonder condoom.
        • De klachten die zich voordoen zijn diarree, een opgezette buik, winderigheid, misselijkheid braken, pijn in de bovenbuik en oprispingen.

        Wat kan je doen tegen Giardiasis?

        • Hygiëne: handen goed wassen na toiletbezoek en zorg dat eetgerei goed schoongemaakt wordt.
        • Heb je toch Giardiasis opgelopen, zorg dan dat je veel drinkt (geen alcohol!) en geen dingen eet die de maag irriteren als pikant of vet eten.

         

        Wat is Bacillaire dysenterie (shigellose)?

        Wat is Bacillaire dysenterie (shigellose)?

        • Bacillaire dysenterie (ook Shigellose genoemd) gaat samen met hoge koorts, diarree en ernstige buikkrampen.
        • De Shigellabacterie scheidt gifstoffen af die de cellen van je darmwand doen infecteren en afsterven.
        • Je krijgt eerst waterdunne, en vervolgens slijmerige diarree waar ook bloed door zit.
        • De ziekte wordt verspreid op dezelfde wijze als Giarsiasis. Persoonlijke hygiene is dus zeer belangrijk.
        • Shigellabacteriën komen wereldwijd voor maar infecties komen vaker voor op (sub)tropische bestemmingen

        Wat kan je doen tegen Bacillaire dysenterie (shigellose)?

        • Nederlandse artsen zullen veelal aanraden om uit te zieken, dat duurt tussen 5 en 10 zware dagen
        • Overleg met je arts of het nodig is om bijvoorbeeld een middel als Flagyl of Fasigyn mee te nemen, dat zowel helpt bij Giardiasis als bij Amoeben-dysenterie. Ga hiervoor naar de dokter of het ziekenhuis en slik in géén geval Imodium!
        • Zorg voor een goed medisch handboek als je besluit om dit soort middelen mee te nemen en neem als het mogelijk is eerst contact op met een arts. Je kunt altijd nog je eigen arts bellen of mailen.
        Vaccineren en inenting tegen buiktyfus op reis: vragen en antwoorden

        Vaccineren en inenting tegen buiktyfus op reis: vragen en antwoorden

        Wat is buiktyfus?

        Wat is buiktyfus?

        • Buiktyfus is een darminfectie die wordt veroorzaakt door de Salmonella bacterie.
        • Wanneer de bacteriën via de darmen het lymfe bereiken, wordt de rest van het lichaam vaak geïnfecteerd via de bloedbaan. In dit geval kan een infectie leiden tot levensbedreigende situaties.
        Waar komt buiktyfus voor?

        Waar komt buiktyfus voor?

        • Buiktyfus komt met name voor in (sub)tropische gebieden.
        • De meeste kans op besmetting is in Azië, vooral in de landen Bangladesh, India en Pakistan.
        • Daarnaast loop je een risico in Afrika en het Caribisch gebied.
        • De ziekte duikt vooral op onder slechte hygiënische omstandigheden in combinatie met een (sub)tropisch klimaat. Denk aan regio's met een slechte riolering, waardoor het drinkwater ook besmet kan zijn.
        Hoe wordt buiktyfus veroorzaakt?

        Hoe wordt buiktyfus veroorzaakt?

        • Buiktyfus wordt vaak overgedragen via water of voedsel dat besmet is met de Salmonella bacterie.
        • Iemand die geïnfecteerd is met de bacterie kan deze verspreiden via zijn uitwerpselen of urine.
        • Je kunt buiktyfus bijvoorbeeld oplopen als je water drinkt dat onvoldoende gezuiverd is of als iemand na een toiletbezoek zijn handen niet wast en daarna jouw eten gaat klaar maken in een eetstalletje of restaurant.
        • Ook kan de bacterie door vliegen worden overgedragen van bijvoorbeeld uitwerpselen op voedsel.
        Wat zijn de verschijnselen van buiktyfus?

        Wat zijn de verschijnselen van buiktyfus?

        • Na een buiktyfusinfectie kan het tot twee weken duren voordat je echte klachten ervaart.
        • Wanneer je echt ziek wordt, kan het enkele weken tot enkele maanden duren voordat de infectie verdwenen is.
        • Buiktyfus kent een rustig begin, maar kan na verloop van tijd verergeren. De meest bekende klachten zijn: oplopende koorts, verminderde eetlust, hoofdpijn, spierpijn, buikklachten en rode vlekjes op de huid. Vaak heb je in het begin last van verstopping en droge hoest en in sommige gevallen diarree met bloed.
        • Afgezien van de meestal heftige klachten bij volwassen zijn de klachten bij jonge kinderen vaak veel lichter.
        Hoe kun je buiktyfus voorkomen?

        Hoe kun je buiktyfus voorkomen?

        • Reizigers die naar gebieden gaan waar buiktyfus voorkomt, wordt aangeraden om zo min mogelijk rauwe bladgroenten te eten of eventueel ander voedsel dat op kamertemperatuur wordt uitgeserveerd.
        • Enkele andere adviezen of voorzorgsmaatregelen zijn: drink alleen verpakt of gekookt water, eet geen rauwkost, rauwe schaaldieren of geschild fruit. Let verder goed op de hygiëne bij toiletgebruik. Eten dat vers bereid wordt en vervolgens heet of gekoeld wordt opgediend is in principe veilig.
        Zijn er vaccinaties tegen buiktyfus?

        Zijn er vaccinaties tegen buiktyfus?

        • In de landen waar het risico op infectie verhoogd is, wordt geadviseerd gebruik te maken van een buiktyfus vaccinatie bij een verblijf van langer dan twee weken.
        • In gebieden waar het risico niet nadrukkelijk verhoogd is, maar die wel in de gevarenzone liggen, wordt een buiktyfus vaccinatie aangeraden bij een verblijf van langer dan drie maanden.
        • Ongeveer 70% van alle gevaccineerde mensen is volledig beschermd. Wanneer de vaccinatie werkt, ben je beschermd voor een periode van drie jaar. Houd er dus wel rekening mee dat je zelfs met vaccin niet 100% zeker bent van een volledige bescherming.
        • Oplettendheid is dus, naast de vaccinatie, minstens zo belangrijk.
        Is buiktyfus te behandelen?

        Is buiktyfus te behandelen?

        • Bij directe behandeling met antibiotica geneest meer dan 99% van alle behandelde mensen. Het gaat dan meestal om een antibioticakuur van 4 tot 6 weken.
        • Het herstel kan in sommige gevallen, zelfs onder behandeling, enkele weken tot enkele maanden duren.
        • Hoe verder de ziekte gevorderd is, hoe minder groot de kans op genezing en hoe groter de kans op blijvende klachten.
        Vaccinaties halen voor op reis en malaria voorkomen in het buitenland
        Darmstoornissen en diarree: uitgelichte chapter- en boeksamenvattingen

        Darmstoornissen en diarree: uitgelichte chapter- en boeksamenvattingen

        Alledaagse klachten diagnosticeren: Diarree

        Alledaagse klachten diagnosticeren: Diarree


        • Acute diarree wordt gekenmerkt door plotseling optreden van afwijking in het defecatiepatroon waarbij de frequentie, hoeveelheid feces en hoeveelheid vocht toeneemt die meestal 2 tot 14 dagen duurt

        • Chronische diarree wordt gekenmerkt door diarree die langer dan 2 weken aanhoudt

        • Reizigersdiarree wordt gekenmerkt door diarree na passeren van internationale gebieden

        • Voedselvergiftiging wordt gekenmerkt door kort na de maaltijd optreden van acute gastro-enteritis als gevolg van toxinen in de maaltijd

        • Dysenterie wordt gekenmerkt door diarree in combinatie met bloed of slijmbijmenging en koorts als gevolg van een invasieve darminfectie

        • Malabsorptie wordt gekenmerkt door deficiëntie in de opname van voedingsbestanddelen als gevolg van een dunnedarm-, pancreas-, of galwegpathologie

        • De prevalentie is 60 per 1000 personen

        • De incidentie van acute diarree is 20 per 1000 per jaar

        • De incidentie van chronische diarree is 5 per 1000 per jaar

        Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van diarree

        • Secretoire diarree wordt gekenmerkt door een disbalans tussen secretie en resorptie van vocht in de dunne darm als gevolg van prikkeling van de mucosa door toxinen

        • Osmotische diarree wordt gekenmerkt door toename van de osmolariteit van de intraluminale massa en verstoring van reabsorptie

        • Versnelde motiliteit of te weinig resorberend oppervlak kunnen ook zorgen voor diarree als gevolg van bijvoorbeeld PDS, hyperthyreoïdie, medicatie, darmresectie, of vagusdisfunctie

        • Exsudatieve diarree wordt gekenmerkt door vochtsecretie als gevolg van een invasief of ulceratief ontstoken darmwand

        • Acute diarree kan veroorzaakt worden door een virus, bacterie, parasiet, endotoxine, of bijwerking van antibiotica

        • Chronische diarree kan veroorzaakt worden door een infectie, PDS, IBD, malabsorptie, paradoxe diarree, medicatie, laxantiamisbruik, maligniteit, hyperthyreoïdie

        • Reizigersdiarree kan veroorzaakt worden door een bacterie, virus, of parasiet

        • Reizigersdiarree wordt meestal veroorzaakt door E. Coli

        • Bacteriën die diarree veroorzaken zijn op volgorde van meest voorkomend tot minst voorkomend Campylobacter, Salmonella, Yersinia, Shigella

        • Virussen die diarree veroorzaken zijn op volgorde van meest voorkomend tot minst voorkomend Rota-virus, Norwalk-virus, adenovirus

        • Parasieten die diarree veroorzaken zijn op volgorde van meest voorkomend tot minst voorkomend Giardia, amoeben, Cryptosporidium

        Voorgeschiedenis van diarree

        • Verminderde lokale afweer

        • Andere aandoeningen, zoals immuunsysteem compromitterende aandoeningen en hormonale aandoeningen

        • Chirurgie

        Alarmsignalen bij diarree

        • Dehydratie

        • Paradoxale diarree

        • Rectaal bloedverlies

        • Heftige lokale buikpijn

        • Diarree in combinatie met anemiee

        • Algemene malaise en afvallen

        • Recidiverende diarree met bloed en slijm

        Anamnese bij diarree

        Wat is de aard, duur, frequentie en consistentie van de diarree?

        Bent u recent op reis geweest?

        Wat heeft u gegeten?

        Heeft u nog andere bijkomende klachten?

        Gebruikt u medicijnen?

        Zijn er meer gevallen in de omgeving?

        Aanvullend onderzoek bij diarree

        • Feceskweken indien nodig

        • Fecesanalyse indien nodig

        • Laboratoriumonderzoek indien nodig

        • Endoscopie indien nodig

        • Waterstofademtest om lactose-intolerantie te bevestigen

        bron: Diagnostiek van Alledaagse Klachten - De Jongh

        Verdieping: Wat houden maag-, pancreas- en darmstoornissen in?

        Verdieping: Wat houden maag-, pancreas- en darmstoornissen in?


        Wat is de structuur en functie?

        De oesofagus

        De speekselklieren zijn de gandulae parotideae, de glandulae submandibulares en de glandulae sublinguales. Vooral de glandula parotideae bevat amylase. Amylase wordt in het zure milieu van de maag geïnactiveerd. De andere glandulae produceren mucinen. Dit zijn eiwitketens waaraan lange koolhydraatketens zijn gebonden die ervoor zorgen dat het speeksel slijmerig van aard is.

        Andere functies van speeksel zijn als volgt: uitdroging voorkomen, smaakstoffen oplossen, antibacteriële stoffen bevatten en daarnaast houdt het de slokdarm schoon.

        De farynx bestaat uit de nasofarynx, orofarynx en hypofarynx. De musculus cricopharyngeus is de sfincter van de slokdarmingang, de bovenste slokdarmsfincter. Bij het slikken contraheren de bovenste farynxspieren en de slokdarmsfincter ontspant zich waardoor de spijsbrok in de slokdarm komt.

        Het 1/3e bovenste gedeelte van de slokdarm bestaat uit dwarsgestreept spierweefsel. De rest van de spierlaag rondom de oesofagus is opgebouwd uit glad spierweefsel. De onderste sfincter voorkomt gastro-oesofagale reflux. De klepwerking wordt toegeschreven aan de hoek van His. Deze wordt gevormd door het abdominale deel van de slokdarm met de rechterzijde van de maagfundus. Doordat de druk van de maag iets hoger is, blijft de sfincter gesloten. Op de grens van de sfincter wordt het meerlagige plaveiselepitheel van de slokdarm eenlagig cilindrisch epitheel van de maag.

        Peristaltiek is het belangrijkste onderdeel van het zakken van het voedsel door de slokdarm. De zwaartekracht speelt slechts een ondergeschikte rol.

        De maag

        Het proximale deel van de maag bestaat uit corpus en fundus (85%) en het distale gedeelte wordt het antrum genoemd. De fundus en corpus van de maag produceren maagzuur (HCl), maar het antrum niet. De angulus is de scherpe bocht bij de overgang tussen corpus en antrum. In het corpus en in de fundus bevinden zich in de klierbuizen slijmcellen, HCl- en intrinsic factor producerende pariëtale cellen en pepsinogeensecernerende hoofdcellen (‘chief cells’). In het antrum bevatten de klierbuizen alleen slijmcellen en gastrineproducerende cellen (G-cellen).

        Pariëtale cellen bevatten 3 receptoren: voor histamine, acetylcholine en gastrine. Als één of meer van deze receptoren wordt bezet door deze stoffen, komt er een proces op gang waardoor uiteindelijk de protonpomp in gang wordt gezet voor het uitpompen van H+.

        Stimulatie van zuursecretie door acetylcholine ontstaat door nervus vagus (n. X). Deze neurocriene stimulatie wordt ook wel de cefale fase van de zuursecretie genoemd. De receptor van acetylcholine kan geblokkeerd worden door het parasympathicolyticum atropine en daarmee verwante stoffen. G-cellen die te vinden zijn in het antrum en duodenumslijmvlies produceren gastrine dat via de bloedbaan de pariëtale cellen bereikt. Gastrine wordt afgegeven aan de bloedbaan als de maag uitzet en onder invloed van eiwit en eiwitafbraakproducten in de maag en duodenum. Deze manier van stimulatie wordt de gastrische en intestinale fase van maagzuursecretie genoemd. Zure maaginhoud onderdrukt de productie en secretie van gastrine.

        Maagzuursecretie wordt geremd door zuur, vet of hypertone oplossingen in het duodenum, door secretie van secretine en cholecystokinine. Pariëtale cellen secerneren zuur en intrinsic factor (IF). Dit is een glycoproteïne die in het maag/darm lumen vitamine B12 bindt. Het ileumepitheel bezit receptoren voor B12-IF-complex waardoor resorptie van B12 mogelijk wordt.

        Het maagslijmvlies produceert ook pepsinogeen, dat bij een lage pH (zuur milieu) wordt omgezet naar pepsine. Maagslijm wordt geproduceerd door slijmcellen van de hele maag. Het slijm bestaat uit polymeren van glycoproteïnen die water opnemen. Het vormt een beschermende laag voor het epitheel. Ook produceren de slijmcellen HCO3- die het HCl neutraliseren in de slijmlaag.

        Prostaglandinen stimuleren de vorming van slijm en HCO3-. Salicylaten en niet-steroïde anti-inflammatoire middelen als diclofenac verminderen de synthese van glycoproteïnen en daardoor de dikte en de kwaliteit van de beschermende slijmlaag.

        De maag wordt voorzien van bloed door takken van de truncus coeliacus en anastomosen ter hoogte van de cardia. Het wordt afgevoerd naar de vena portae. Als er stuwing is bij de vena portae kan het bloed worden afgevoerd naar de vena azygos en vervolgens naar de vena cava superior. Lymfeklieren van de maag draineren naar de ductus thoracicus die uitmondt in de vena subclavia links. Lymfekliermetastasen bij maagcarcinoom worden ook links supraclaviculair gevonden (klieren van Virchow).

        Innervatie van de maag geschiedt door de nervus splanchnicus en de nervus vagus. De voorste tak geeft vezels af naar de voorzijde van de maag, pylorus, lever, galblaas en darm. De achterste tak naar de achterzijde van de maag en pancreas.

        De snelheid van maagontlediging hang af van verschillende dingen. Vloeistoffen verlaten de maag sneller dan vast voedsel. Hoe groter het vochtvolume, hoe sneller de ontlediging. Koolhydraten verlaten sneller dan eiwitten en vetten en hyperosmolaire oplossingen blijven het langst in de maag. Tussen 2 maaltijden in zijn er om de twee uur krachtige peristaltische bewegingen die minder goed verteerde restanten naar het duodenum brengen.

        Het duodenum

        De dunne darm is in totaal 2,5-3,5 meter lang. Het duodenum gaat ter plaatse van het ligament van Treitz met een knik over in het jejunum. Er is niet echt een scheiding tussen het jejunum en het ileum. De grens wordt arbitrair gesteld op tweederde van de totale lengte van de dunne darm.

        Van buiten naar binnen bestaat de dunne darm uit de serosa, lamina muscularis propria, submucosa en de mucosa. Vooral in het proximale jejunum is de darm erg geplooid. Deze plooien van Kerckring zijn duplicaties van de mucosa. Villi en vlokken vergroten het oppervlakte ook enorm. Villi zijn 0,5-1mm lang en bevinden zich in de crypteopeningen.

        De cellen worden elke 5 dagen vervangen door stamcellen die ze naar boven drukken. Door de snelle deling zijn ze erg gevoelig voor cytostatica.

        Aan de lumenzijde bevindt zich de borstelzoom. Dit is een verzameling cilindrische celuitlopertjes, de microvilli. Ze vergroten het darmoppervlak 30x. Op de borstelzoom liggen glycoproteïnen, de glycocalyx.

        Men schat de totale oppervlakte van het scheidingsvlakken tussen enterocyten en darmlumen 200m². Het colon bedraagt maar 4m² aan oppervlakte.

        De beweging in de darm die ontstaat wanneer een persoon nuchter is, wordt ook wel het Migrerend Motorisch Complex (MMC) genoemd. Dit is een beweging die bij een nuchtere maag elke 1.5 - 2 uur plaatsvindt. Van boven in de darm worden de voedselresten, afgestoten darmepitheel en bacteriën voortgestuwd naar de ileumlis. Als de ileumlis is bereikt, ontstaat er een nieuwe contractiegolf.

        Het postprandiale motorische patroon (na een maaltijd) wordt gekenmerkt door contracties die zich slechts over een korte afstand voortplanten. Het MMC voorkomt bacteriële overgroei in de darm.

        Voor vetvertering en resorptie is pancreaslipase en gal nodig. Na een maaltijd scheiden endocriene cellen in het duodenumslijmvlies en hoog in het jejunum CCK (cholecystokinine) uit na stimulatie door verteringsproducten van vet en eiwit. CCK laat de galblaas contraheren en zet de pancreas aan tot secretie van enzymen. De pancreas scheidt NaHCO3 uit onder invloed van secretine dat wordt afgegeven als het duodenumslijmvlies in contact komt met maagzuur.

        Lipase breekt triglyceriden af tot vetzuren en monoglyceriden. Vervolgens worden deze afbraakproducten opgenomen in galzuurmicellen. Hierin kunnen ze diffunderen van de epitheelwand naar het cytoplasma. Daar worden de monoglyceriden en vetzuren weer triglyceriden die tot kleine bolletjes aggregeren en, omgeven door een laag fosfolipiden, cholesterol en eiwit (apolipoproteïne), als chylomicronen door exocytose de cel verlaten. Via lymfevaten in vlokken worden deze naar grotere lymfebanen afgevoerd die uitmonden in de ductus thoracicus. Deze mondt uit in de linker vena subclavia.

        De microvilli bevatten disacharidasen die disachariden splitsen in monosachariden.

        De vertering van eiwit begint in de maag onder invloed van pepsine. In de darm wordt dit proces voortgezet door trypsine en chymotrypsine uit de alvleesklier en peptidasen uit het dunnedarmslijmvlies.

        Het colon

        De buitenste spierlaag van het colon verloopt in drie longitudinale banden tot aan het rectum (taenia coli). De haustratie ontstaat doordat de wand door contracties steeds op wisselende plaatsen is ingesnoerd. Het slijmvlies heeft geen villi maar wel crypten. Het bestaat uit epitheel met slijmbekercellen, cellen met resorptiefunctie en endocriene cellen. In de lamina propria zijn lymfeklierfollikels te vinden. Het colon wordt geïnnerveerd door de n. vagus en de n. splanchnicus.

        Er is een stabiele bacterieflora. Niet-geresorbeerde koolhydraten (voedingsvezels) die het colon bereiken worden door bacteriën gemetaboliseerd waarbij vluchtige vetzuren zoals azijnzuur, propionzuur en boterzuur worden gevormd. Deze zuren worden deels als energiebron geresorbeerd en deels met feces uitgescheiden.

        Gal wordt grotendeels reresorbeerd in het colon. Chenodesoxy- en desoxycholzuur remmen resorptie van water en mineralen en stimuleren de secretie ervan in het colon. Per etmaal bereikt ongeveer 1500 ml water het colon, waarvan slechts 150 ml wordt uitgescheiden.

        Resorptieprocessen spelen zich vooral af in het rechter gedeelte van het colon. Gas in het colon bestaat vooral uit N2 dat deels uit ingeslikte lucht en deels vanuit de bloedbaan naar het lumen diffundeert. H2 en CH4 ontstaan in het colon door bacteriële omzetting van koolhydraten.

        Dagelijks wordt er gemiddeld 600ml flatus geloosd. Normale fecesproductie is gemiddeld 150-120g per dag. Er zijn vooral segmentale contracties (haustra) waardoor de inhoud optimaal in contact met slijmvlies kan worden gebracht. Enkele keren per dag komt er een krachtige peristaltische contractie tot gang die de inhoud naar sigmoïd en colon transversum verplaatsen. Dit komt vooral voor na maaltijden en lichamelijke inspanning (gastrocolische reflex).

        Obstiperende geneesmiddelen als loperamide remmen de massaverplaatsing. Codeïne en morfine versterken segmentale contracties. Laxeermiddelen (antrachinonderivaten) versterken peristaltische contractiegolven of verminderen resorptie van water en elektrolyten.

        Anus en rectum

        De inwendige sfincter wordt gevormd door het verdikte onderuiteinde van de circulaire laag van glad spierweefsel in de rectumwand. De uitwendige laag is een onderdeel van de dwarsgestreepte musculus levator ani of bekkenbodemspier.

        De bloedvoorziening wordt verzorgd door takken van de arteria mesenterica inferior en arteria hypogastrica. Veneuze afvoer vindt plaats door plexus haemorrhoidalis superior en plexus haemorrhoidalis inferior.

        Rondom het anale kanaal liggen drie ruimten waar zich pus ophoopt bij ontsteking: de ischiorectale ruimte, de pelvirectale ruimte en de perianale ruimte.

        In het slijmvlies van het anale kanaal bevinden zich receptoren voor prikkels die ons informeren over de aard van de rectuminhoud (gas, vloeistof, vaste feces).

        De pancreas

        De pancreas produceert dagelijks vocht met pH van 7,5-8,0 door hoge HCO3- -concentratie. Het exocriene gedeelte bestaat voor 95% uit acinuscellen die trypsine, amylase, lipase en protease produceren. De ductuluscellen scheiden water en HCO3- uit. Secretie van water, elektrolyten en enzymen wordt bevorderd door acetylcholine. Dit wordt gestimuleerd door de n. vagus en hormonen (CCK en secretine). Verder stimuleren insuline, vasoactief intestinaal polypeptide (VIP), neurotensine ook de acinus en ductuluscellen. Somatostatine, glucagon en pancreaspolypeptide (PP) remmen de acinus en de ductuluscellen.

        In het weefsel liggen 1-2 miljoen eilandjes van Langerhans met bètacellen die insuline produceren en alfacellen die glucagon produceren en delta-cellen die somatostatine produceren.

        Onderzoek

        • Pijn door de oesofagus voel je retrosternaal en kan uitstralen naar kaken, keel, rug en linkerarm.

        • Pijn door aandoeningen in de maag, duodenum en pancreaskop voel je in het epigastrium (gedeelte van het abdomen onder de ribben).

        • Pijn gelokaliseerd in de pancreas straalt vaak uit naar de rug.

        • Pijn door de galblaas, galwegen of lever voel je rechtsboven, en minder in het epigastrium. Galblaaspijn wordt ook nog gevoeld in het rechterschouderblad (‘referred pain’).

        • Pijn door dunnedarmaandoeningen wordt vooral rondom de navel aangegeven.

        • Pijn door het laatste deel van ileum en appendix wordt gelokaliseerd in de rechteronderbuik.

        • Pijn door de colon is niet scherp gelokaliseerd, maar in het midden van de buik of onderbuik.

        • Pijn door divertikels in sigmoïd en colon descendens worden vooral in de linkeronderbuik aangegeven.

        Refluxpijn is brandend. Ulcuspijn is knagend, zeurend en zakt na gebruik van voedsel of antacida. Bij obstructie lijkt pijn op koliekpijn (aanvalsgewijze pijn met daarbij bewegingsdrang). Ontstekingen geven continue pijn. Als het peritoneum pariëtale is aangedaan, is er lokale drukpijn, spierverzet, loslaatpijn en défense musculaire.

        Braken wordt gestuurd door een centrum in de formatio reticularis in de medulla oblongata (dit is het braakcentrum). Dit centrum ontvangt informatie uit chemoreceptortriggerzone dat de samenstelling van bloed controleert. Bij braken is er geen retrograde peristaltiek, maar het braken ontstaat door het samentrekken van de buikspieren.

        • Bij braken door een obstructie zal de patiënt ongeveer een uur na het eten braken.

        • Bij verhoging van de hersendruk (door tumor of hematoom) kan projectielbraken optreden.

        Rumineren is het braken tijdens of vlak na de maaltijd. Er gaat geen misselijkheid aan vooraf. Er wordt door een semibewuste samentrekking van de buikspieren eten omhoog geperst.

        Dyspepsie

        Dyspepsie is een onaangenaam, pijnlijk gevoel in de bovenbuik dat samenhangt met eten en gepaard kan gaan met misselijkheid, braken, opgeblazen gevoel, ructus (boeren) en verlies van eetlust. Het kan vele oorzaken hebben, waaronder:

        • Maagaandoeningen:

          1. Ulcus

          2. Carcinoom

          3. Acute gastritis/chronische gastritis/duodenitis

          4. Pylorusstenose

        • Motiliteitsstoornissen:

          1. Na vagotomie (doorsnijden van de nervus vagus)

          2. Diabetische neuropathie

        • Andere buikaandoeningen:

          1. Chronische pancreatitis

          2. Prikkelbare darmsyndroom

          3. Darmvernauwing/hardnekkige obstipatie

          4. Ascites

        • Psychische oorzaken:

          1. Depressie/angst

        • Geneesmiddelen:

          1. Anticholinergica (parasympathicolytica)

          2. Antidepressiva

          3. Niet-steroïde anti-inflammatoire middelen (NSAID’s)

        Je kunt alleen de diagnose functionele dyspepsie geven als andere oorzaken zijn uitgesloten. Het is daarmee een diagnose ‘per exclusionem’. Alarmsymptomen zijn vermagering, passageklachten en bloedverlies. Hierbij moet er gezocht worden naar een organische aandoening.

        Foetor ex ore: slechte adem (halitose)

        Onvoldoende mondhygiëne is de belangrijkste oorzaak van foetor ex ore. Het komt vooral voor bij ouderen. Verdere oorzaken kunnen zijn: coma hepaticum, diabetisch coma, uremie. Deze syndromen gaan gepaard met vluchtige stoffen die uitgeademd worden (o.a. acetonlucht bij het diabetische coma). Bij pseudohalitose denken mensen dat ze slechte adem hebben, terwijl anderen dat niet vinden.

        Dysfagie

        Dit bestaat uit twee onderdelen:

        • Slik- en verslikklachten (orofaryngeale dysfagie). De patiënt geeft dan aan dat hij het voedsel niet kan doorslikken.

        • Voedselpassageklachten (oesofageale dysfagie). Dan zakt het voedsel niet goed door de slokdarm.

        Odynofagie is pijn tijdens passage van voedsel door de slokdarm.

        Pyrosis is zuurbranden. Het geeft een retrosternale pijn. Soms doet het denken aan angina pectoris, vooral omdat het kan uitstralen naar de kaken, hals en armen. Als er echter een non-cardiale oorzaak wordt gevonden, spreekt men van ‘non cardiac chest pain’.

        Regurgitatie is het oprispen van een kleine hoeveelheid maaginhoud. Het kan worden veroorzaakt door abrupte contractie van buik- of maagwand of door terugvloeien van maag of slokdarminhoud in de mond zonder dat er sprake is van opvallende spiercontracties.

        Klachten die op aspiratie wijzen (inademen van voedsel of andere bestanddelen), zijn hoesten na slikken, ’s nachts hoesten en recidiverende bronchopneumonieën.

        Een globus (hystericus) is het gevoel van een brok in de keel of het gevoel dat er iets in de keel vast zit zonder dat er een organische afwijking gevonden wordt. Dit gevoel verdwijnt na slikken van voedsel.

        Lichamelijk onderzoek

        Voor sedatie tijdens endoscopie wordt vaak midazolam gebruikt. Voor colonoscopie moeten patiënten vaak hun darm thuis schoonspoelen met een osmotisch actieve spoelvloeistof. Naast het inspecteren van het slijmvlies kan er ook tegelijkertijd een biopt worden genomen, of poliepectomie, argonplasma- of elektrocoagulatie van (potentieel) bloedende laesies.

        Colonoscopie wordt gedaan na manifest/occult bloedverlies, langer durende diarree of verandering van het defecatiepatroon. Ook geschiedt het om colitis ulcerosa/ziekte van Crohn (IBD) vast te stellen.

        ERCP = endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie. De belangrijkste indicatie is het opheffen van obstructies in de gal- of pancreasafvoergang.

        Videocapsule-endoscopie wordt toegepast bij diagnostiek van onbegrepen bloedverlies uit het maag-darmkanaal.

        Ballonenteroscopie wordt gedaan bij handelingen waar geen operatie voor nodig is omdat het endoscopisch behandeld kan worden.

        Bij röntgenonderzoek van de slokdarm (vaak met radioactieve bariumpap) wordt gelet op dilatatie, divertikels, vullingsdefecten, peristaltiek, lekkage, anatomie en bewegingen.

        Bij een buikoverzichtsfoto kunnen darmlissen, verkalkingen en luchtvloeistofspiegels zichtbaar zijn. Bij een chronische pancreatitis kunnen met een buikoverzichtsfoto verkalkingen te zien zijn in de pancreasregio. Middels echografie kan informatie worden verkregen over de vorm, weefselstructuur, ductuli en cysten.

        CT geeft informatie over alle buikorganen. Deze is gevoeliger. Verder kunnen vaatstructuren gezien worden.

        Magnetische resonantiecholangiopancreaticografie (MRCP) is een techniek om op niet invasieve wijze afbeeldingen te maken van de galwegen en de ductus pancreaticus.

        Slokdarmmanometrie (op verscheidene plaatsen in de slokdarm een manometer plaatsen die de plaatselijke druk registreert) helpt bij het stellen van de diagnose achalasie, diffuse slokdarmspasmen, notenkrakersslokdarm, ineffectieve slokdarmmotoriek en insufficiëntie van de onderste slokdarmsfincter.

        Een ambulante pH-meting in de slokdarm meet de pH 5cm boven de onderste slokdarmsfincter. Men let op invloed van houding. Men kan aangeven wanneer er klachten zijn.

        Maagledigingsonderzoek wordt gedaan met een niet-radioactief isotoop (13C). Het wordt vaak gedaan na vagotomie. De uitgeademde lucht wordt dan gemeten na een testmaaltijd.

        Serumgastrinebepaling wordt gedaan bij vermoeden op Zollinger-Ellison-syndroom (gastrinoom), bij achloorhydrie en hyperfunctie van antrum-G-cellen. Een normale serumgastrinespiegel is tussen 10 en 90 pg/ml.

        H2-ademtest principe berust op bacteriële omzetting van koolhydraten in het colon. Hiermee kan bijvoorbeeld worden aangetoond of er sprake is van een lactose-intolerantie. Pancreasfunctieonderzoek is niet erg gevoelig en niet erg specifiek.

        Aandoeningen van mondslijmvlies, tong en speekselklieren

        Cariës komt door wegvreting van glazuur en tandbeen door zuurvormende bacteriën. Er ontstaat een plaque. Candida albicans veroorzaakt schimmelinfecties in de mond. Dit komt vooral voor bij ernstige ontstekingen met koorts bij immuundeficiënties zoals AIDS of behandeling met cytostatica en immunosuppressiva of antibiotica met corticosteroïden of diabetes mellitus. Het wordt behandeld met een antimycoticum (nystatine, fluconazol, etc.).

        Aften zijn pijnlijke erosies met rode hof van het mond- en tongslijmvlies en de binnenzijde van de lippen. Het wordt ook wel stomatitis aphtosa genoemd. Het geneest spontaan na enkele dagen of weken, maar men ziet soms jarenlang recidieven. De oorzaak is onbekend.

        Ragaden zijn ontstoken mondhoeken. Het kan een gevolg zijn van slecht zittende gebitsprotheses, overgevoeligheidsreactie (lippenstift) en deficiënties (vit. B en ijzer).

        Bij tumoren van de tong is er meestal sprake van plaveiselcelcarcinoom. Het komt vooral voor bij rokers en chronisch fors alcoholgebruik. Ze beginnen met verhardingen die gaan ulcereren en niet genezen. Carcinomen van de tongbasis en oro- en hypofarynx zijn moeilijk te zien en metastaseren snel naar de halsklieren.

        Witte, min of meer gladde plekken die chronisch aanwezig zijn (leukoplakieën) kunnen een stadium zijn in de ontwikkeling van een carcinoom. De bof is een ontsteking van de speekselklieren. Vooral zwelling van de glandula parotideae komt bij deze infectie voor.

        Bij het syndroom van Sjögren of siccasyndroom komen xerostomie en keratoconjunctivitis sicca voor. Xerostomie is verminderde speekselvloed met een droge mond, terwijl keratoconjunctivitis sicca slaat op de verminderde traanproductie, waardoor men droge ogen heeft. Het is een auto-immuunziekte. Het kan ook in combinatie gaan met reumatoïde artritis, sarcoïdose en primaire biliaire cirrose.

        Hypofarynxdivertikel zijn het vaakst aan de (zwakste) dorsale zijde net boven de musculus cricopharyngeus (bovenste slokdarmsfincter) gelokaliseerd. Men spreekt dan van een Zenker divertikel. Er ontstaan vaak pas klachten als er een soort zakje ontstaat waar ook etensresten in blijven. Er ontstaat orofaryngeale dysfagie, voedsel komt terug en er ontstaat foetor ex ore. Het wordt door een röntgenopname bevestigd. Divertikels kunnen chirurgisch en endoscopisch worden behandeld.

        Slokdarmaandoeningen

        Achalasie

        Achalasie is een verdwenen slokdarmperistaltiek. Er is een te grote druk op de onderste slokdarmsfincter waardoor deze zich niet relaxeert na slikken. Het gevolg is een compensatoir uitgezette slokdarm. Het wordt veroorzaakt door een innervatiestoornis. De patiënt meldt oesofageale dysfagie die in de loop van de jaren tot maanden toeneemt.

        In latere stadia van de ziekte zijn bevindingen bij röntgenfoto’s karakteristiek: er is een uitgezette slokdarm te zien die ter plaatse van de onderste sfincter overgaat in een lumen met de omvang van een gladde muizenstaart van enkele centimeters lang. In vroege stadia kan de diagnose bij röntgenopnames nog wel gemist worden omdat de slokdarm dan nog niet zo is uitgezet.

        De behandeling bestaat uit verschillende mogelijkheden:

        • Endoscopische dilatatie. Er wordt een ballonnetje opgeblazen ter hoogte van de sfincter. Het effect is niet altijd blijvend

        • Chirurgische myotomie, oftewel de operatie van Heller. De wand van de cardia wordt in de lengte gekliefd tot op het slijmvlies.

        • Inspuiting (endoscopisch) met botulinetoxine. Dit effect is echter tijdelijk.

        Bij mensen met achalasie is de kans op een slokdarmcarcinoom toegenomen als gevolg van irritatie van de slokdarm door voedselresten.

        Diffuse slokdarmspasmen

        Diffuse slokdarmspasmen zijn tertiaire contracties die niet worden voortgeleid en dus geen onderdeel zijn van de normale peristaltiekgolf. Het kan ontstaan door stress of gebruik van koude dranken. Er is aanvalsgewijs optredende pijn achter het borstbeen die erg lijkt op angineuze pijn en ook kan uitstralen naar arm en keel. De pijn zakt na gebruik van nitroglycerine. Ook kan het gebeuren dat het voedsel niet goed wil zakken. De onderste slokdarmsfincter is normaal. De diagnose wordt gesteld bij manometrisch onderzoek. Er wordt aangeraden niet te veel koude of warme dranken te drinken en bij pijn kan men nitroglycerine of calciumantagonisten geven.

        Notenkrakersslokdarm

        Ook dit is een motiliteitsstoornis die gepaard gaat met pijn achter het borstbeen. Er is een verhoogde amplitude van slokdarmcontracties. De behandeling bestaat uit nitroglycerinederivaten, calciumantagonisten en geruststelling.

        De meest frequente motoriekstoornis van de slokdarm is ineffectieve slokdarmmotoriek. De diagnose kan worden gesteld als ten minste 30% van de door te slikken teweeggebrachte golven afwijkend zijn. Er is geen behandeling beschikbaar.

        Sclerodermie

        Sclerodermie is een ziekte waarbij er een verharding bestaat van de huid, subcutane weefsel, hart, longen, nieren en maagdarmkanaal. Er is sprake van atrofie van het gladde spierweefsel met een toename van bindweefsel. Het dwarsgestreepte weefsel wordt niet aangedaan zodat er alleen een probleem ontstaat in het distale 2/3e gedeelte. Hierdoor verdwijnen in dit gedeelte de contractiegolven. Ook zal de sfincter niet goed werken waardoor er vaak reflux optreedt. De hoofdklacht is zuurbranden. Therapie is slechts symptomatisch.

        Slokdarmhernia

        Er zijn twee typen hernia die kunnen ontstaat bij de slokdarm:

        • Een glijbreuk (sliding hernia): hierbij glijdt de cardia met een deel van de maag naar de thoraxholte. Het ontstaat door verslapping van het bindweefselmembraan. Door een hoge druk in de buikholte is de kans op ontstaan toegenomen. Het veroorzaakt geen klachten tenzij er reflux optreedt.

        • Een paraoesofageale hernia ontstaat doordat de cardia ter hoogte van het diafragma blijft maar maagfundus door de hiatus heen in de borstholte komt. Soms is er een drukgevoel achter het sternum. Dit type hernia komt veel minder vaak voor.

        Gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ)

        De gestoorde functie van de onderste slokdarmsfincter speelt bijna altijd een rol bij GORZ. Bij de niet-erosieve reflux ziekte (non-erosive reflux disease, NERD) en bij de GORZ komt een verhoogde incidentie van spontane, niet door slikken geïnduceerde relaxaties van de sfincter voor. Dit komt door zogeheten ‘transient lower oesophageal sfincter relaxations’ (TLOSR) of hypotonie van de sfincter. Door de zure reflux kunnen de lagen gaan fibroseren. Deze fibrosering heeft een contraherende werking en er ontstaan stricturen. Meestal is de structuur precies boven de overgang tussen slokdarm en maagslijmvlies. Het belangrijkste symptoom is pijn achter het borstbeen en hoog in de maagkuil. Het kan soms uitstralen. Bij stricturen kan het voedsel ook niet goed zakken.

        Bij patiënten die klagen over hoesten of een piepende ademhaling ‘s nachts en die onvoldoende reageren op de gebruikelijke therapie, moet worden gedacht aan gastro-oesofageale reflux. De diagnose wordt gesteld door middel van oesofagoscopie. De ernst wordt ingedeeld volgens de Los Angeles classificatie.

        De behandeling bestaat uit de volgende maatregelen: het verwijderen van knellende kleding om de buik, vermageren, geen grote maaltijden gebruiken, niet eten voor het slapen gaan, niet roken, niet bukken maar door de knieën gaan, oppassen met tillen en slapen in een bed met een verhoogd hoofdeinde.

        Met een lichte refluxoesofagitis worden H2-receptorblokkers gegeven (cimetidine, ranitidine, famotidine, nizatidine). Protonpompremmers hebben een krachtiger effect. Operatieve behandeling is vooral geïndiceerd bij jonge mensen met een hardnekkige oesofagitis.

        Barrett-oesofagus

        Doordat het plaveiselepitheel wordt beschadigd, wordt het vervangen door cilindrisch epitheel. Dit is hetzelfde type epitheel als van de maag. Bij een Barrett-oesofagus ontstaan stricturen die hoger zijn gelegen dan normaal. Verder is er een verhoogde kans op het ontwikkelen van een adenocarcinoom.

        Dysplasie is een voorstadium van een maligne tumor van slijmvlies. Het weefsel heeft dan verschillende soorten kernen en toegenomen epitheelcellen en atypische buizen.

        Slokdarmvarices

        Varices zijn gedilateerde submucosale venen in de distale slokdarm. Meestal ontstaan deze als gevolg van portale hypertensie. Dit kan aanleiding geven tot bloedingen. De behandeling bestaat in eerste instantie uit rubberbandligatie. Verder kan er een transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) worden aangelegd.

        Eosinofiele oesofagitis

        Dit gaat gepaard met dysfagie en voedselimpactie. Het komt vooral voor bij kinderen en jonge mannen. De diagnose wordt gesteld door een groot aantal eosinofiele granulocyten in de slokdarm. Deze granulocyten zitten langs de gehele wand van de slokdarm en niet, zoals bij GORZ, slechts in het distale einde van de slokdarm. Er wordt meestal gebruik gemaakt van een combinatie van een protonpompremmer en lokale behandeling met een corticosteroïd.

        Infecties van de slokdarm

        Schimmelinfecties

        Deze komen meestal bij mensen met een matige algemene toestand voor, bijvoorbeeld patiënten met een maligniteit of bij behandeling met antibiotica. Slikklachten en pijn bij het slikken komen ongeveer bij de helt van de patiënten voor. Meestal is er sprake van candidiasis.

        Virusinfecties

        Dit komt vooral voor bij sterk verzwakte mensen. De meest voorkomende verwekkers zijn cytomegalovirus (CMV) en herpes. Flinke pijn is het hoofdsymptoom.

        Caustische verbrandingen

        Hete vloeistoffen die verbranding veroorzaken van het slijmvlies in de orofarynx en slokdarm. Langdurig gebruik van hete dranken verhoogt de kans op slokdarmkanker.

        Er worden twee soorten caustische stoffen onderscheiden, namelijk zuren en logen. Er zijn twee reacties te onderscheiden. De acute fase en een latere fase met ulceratie, perforatie en stricturen. Zuren zijn erg vervelend om in de mond te hebben en worden daarom snel uitgespuwd, maar logen niet perse (bij suïcide). Alkalische vloeistoffen lossen weefsels op en kunnen diep doordringen in de spierlaag. Zuren coaguleren de weefsels. Het leidt eerder tot algemene reacties zoals nierbeschadiging en shock.

        Bij drinken van kokende vloeistof is er geen behandeling. Laesies zijn beperkt tot mond en farynx. Bij caustische middelen moet alles gedaan worden om shock te voorkomen.

        Tetracyclines en bisfosfonaten kunnen ulcera in de darm veroorzaken. Het ontstaat vooral bij patiënten die tabletten innemen zonder water te drinken. Er ontstaat dan een aantal uur na het slikken een hevige pijn achter het sternum. Er wordt meestal sucralfaat gegeven. Dit geeft een beschermende laag over het geülcereerde gebied.

        Tumoren van de slokdarm

        Goedaardige tumoren zijn zeldzaam. Cysten puilen soms uit en zorgen voor passagestoornissen.

        Carcinomen rond de onderste slokdarmsfincter zijn vaak adenocarcinomen. Meer proximaal is er sprake van een plaveiselcelcarcinoom. Carcinomen door een Barrett-oesofagus zijn bijna altijd adenocarcinomen. Uitzaaiing vindt zowel hematogeen als lymfogeen plaats. Tumoren in het bovenste deel metastaseren naar lymfeklieren supraclaviculair en in de hals terwijl tumoren van het middelste derde deel naar het mediastinum en supraclaviculair metastaseren. Tumoren rond de onderste sfincter metastaseren naar de lymfeklieren in de buikholte.

        Relaties tussen slokdarmtumoren zijn: alcoholgebruik, roken, temperatuur van voedsel en dranken, stenosen in de slokdarm, (bijvorbeeld door loogverbranding), Barrett-slokdarm en achalasie. Symptomen zijn in het begin erger wordende passageklachten, vermagering en hoestbuien.

        Diagnostiek wordt meestal gedaan door röntgenfoto met contrast. Aanvullend onderzoek bestaat uit inspectie van de larynx om een paralyse van de nervus laryngeus recurrens op te sporen, bronchoscopie, CT van het mediastinum en bovenbuik en echo-endoscopie.

        Behandeling kan bestaan uit resectie van de tumor, chemotherapie en bestraling. De prognose is niet heel goed. Bij patiënten die niet geopereerd kunnen worden, is de gemiddelde overlevingsduur ongeveer 6 maanden. Patiënten met een in opzet curatieve resectie hebben een vijfjaarsoverleving van 20-30%.

        Aandoeningen van maag en duodenum

        Functionele dyspepsie

        Als er geen verklaring wordt gevonden, spreek je van functionele of niet-ulcererende dyspepsie. De meest voorkomende functiestoornissen zijn een verminderde motoriek van het distale deel van de maag met als gevolg een gestoorde maagontlediging, verminderde relaxatie van de proximale maag bij het eten en een verhoogde gevoeligheid.

        Men onderscheidt het ulcer-like dyspepsie, met epigastrische pijn, en dysmotility-like dyspepsie waar vooral misselijk en een snel optredend vol gevoel van verzadiging op de voorgrond staan. Bij ulcer-like dyspepsie worden zuursecretieremmers gegeven.

        Gastroparese

        Dit is vertraagde maaglediging. Oorzaken kunnen diabetische autonome neuropathie zijn of status na vagotomie. Vaak is er echter sprake van een idiopathische oorzaak. Er kunnen prokinetica als domperidon en metoclopramide worden gebruikt. Verder kan erytromycine worden overwogen.

        Gastritis

        Deze maagontsteking kan het gevolg zijn van:

        • Virale en bacteriële infectie (helicobacter pylori, CMV, herpessimplex, candida)

        • Alcohol

        • Remming van prostaglandinesynthese dor salicylaten en andere NSAIDs

        • Immunologische factoren. Dit kan op lange termijn leiden tot maagslijmvliesatrofie. Een tekort aan intrinsic factor zal leiden tot een megaloblastaire anemie.

        Heliobacter pylori komt voor in de slijmlaag op het epitheel, vooral in het antrum, maar ook in corpus en fundus en duodenum wanneer het dunnedarmepitheel is vervangen door maagepitheel. Onder het epitheel ontstaat een infiltraat in de lamina propria van lymfocyten en plasmacellen. Dit is kenmerkend voor een chronische ontsteking. Ook zijn er vaak granulocyten die doordringen in de klierbuisjes (klierbuisabcesjes) en tussen epitheelcellen.

        Aanwezigheid van H. Pylori is een risicofactor voor het ontstaan van maagcarcinoom. Het is bij deze personen 6x verhoogd.

        Kliniek en behandeling

        Endoscopie is nodig om de aard van de laesie te achterhalen. Verhoging van de pH kan de genezing bevorderen en de bloedingskans verminderen.

        Bij chronische gastritis zijn er vaak geen verschijnselen, maar ontstaat er na een jaar achloorhydrie door slijmvliesatrofie. Dit veroorzaakt na enkele jaren megaloblastaire anemie en moet 2 maanden met 1 mg vitamine B behandeld worden. Antrumgastritis komt het meeste voor en veroorzaakt meestal geen klachten. H. pylori kan worden aangetoond met microscopie (maagbiopt), kweek en urease-testen. Tot slot kan H. pylori ook worden aangetoond in de feces.

        Ulcusziekte

        het ulcus ventriculi (UV) en ulcus duodeni (UD) zijn de meest voorkomende aandoeningen. Toename in sterfte en ulcuscomplicaties bij ouderen lijken het gevolg van een toegenomen gebruik van NSAIDs door ouderen in verband met klachten van het bewegingsapparaat.

        Ulcera genezen in 30-70% van de gevallen spontaan maar recidiveren vaak. Het ulcus ventriculi is vooral gelokaliseerd aan de kleine curvatuur op de grens van antrum en corpus. Het ulcus duodeni wordt vooral gevonden in de bulbus duodeni.

        Bij het ontstaan van een ulcus speelt maagzuur natuurlijk een rol, maar ook de weerstand die het slijmvlies kan bieden. Dit is vooral bij een infectie van H. pylori van belang. Slechts 5-15% van de met H. pylori geïnfecteerde mensen ontwikkelt een ulcus, maar 100% van de mensen met UD is geïnfecteerd door H. pylori. Bij een UV is dit 70-80%.

        Klachten bij een UD zijn voornamelijk pijn bij een lege maag en ’s nachts en vermindering van pijn bij voedselgebruik. Klachten die horen bij UV is toenemende pijn bij voedselinname. Misselijkheid en braken komt ook vaak voor: dit leidt tot een vermindering van de klachten. Opboeren (ructus) en hartwater (overmatig speekselgebruik) zijn ook klachten.

        Om de diagnose te stellen wordt vooral endoscopie gedaan. Twee dingen die erg belangrijk zijn bij de behandeling is niet roken, en geen geneesmiddelen gebruiken die het risico op een ulcus verhogen (zoals NSAIDs). Verder is het belangrijk om bij een H. pylori-positief ulcus de bacterie te eradiceren. Bij H. pylori-negatieve patiënten is het belangrijk om een zuursecretieremmer toe te dienen. Verder kan er mucosaprotectie gegeven worden met behulp van prostaglandineanalogon zoals misoprostol. Een nadeel hiervan is hinderlijke diarree. Bij een niet op maximale medicamenteuze therapie reagerende of frequent recidiverende ulcera in antrum of duodenum kan een distale maagresectie worden uitgevoerd. Bijwerkingen kunnen vagotomie zijn. Verder komt dumping ook wel voor. Vroege dumpingverschijnselen zijn gevoel van slapte, opgeblazen gevoel in de buik, slaperigheid, hartkloppingen en neiging tot flauwvallen kort na een maaltijd. Dit komt waarschijnlijk door snelle verplaatsing van hypertone maaginhoud naar het jejunum als gevolg van operaties. Late dumpingsverschijnselen zijn het gevolg van hypoglykemieën. Door het plotseling enorme aanbod van suikers ontstaat er een hoge serumspiegel insuline die 1,5 uur later leidt tot een hypoglykemie.

        Ulcuscomplicaties

        Bloedende ulcera gaan gepaard met een mortaliteit van 10%. Het bloeden kan gestopt worden met elektrocoagulatie of injectietherapie met insuline of het plaatsen van een klip.

        Bij een perforatie is er acuut hevige pijn in de bovenbuik met défense musculaire. Na enkele uren ontstaat een peritonitis met een stille buik. Door diafragmaprikkeling kan pijn in de schouder ontstaan.

        Bij perforatie in de bulbus wordt slechts overhecht, bij een perforatie in de maag zal een resectie gedaan worden. Een pylorusstenose ontstaat door recidiverende ulcera rond en in de stenose waardoor er littekenweefsel ontstaat dat gaat verschrompelen.

        Zollinger-Ellison syndroom

        Vooral in de pancreas ontstaan kleine endocriene tumoren die een overmaat aan gastrine produceren. Het leidt tot grote zuurproductie en verbreding en verdikking van de maagplooien door hyperplasie van de klierbuizen en pariëtale cellen. Verder komen er ook ulcera van het duodenum voor of diarree. Resectie heeft niet altijd resultaat door het multipel voorkomen. Gastrinomen kunnen alleen voorkomen of onderdeel zijn van het multipele endocriene neoplasie MEN-syndroom.

        Maagcarcinoom

        Dit is bijna altijd een adenomcarcinoom. In gebieden waar het voedsel of drinkwater veel nitraat bevat, is de maagcarcinoomincidentie hoger. Diverse conserveermiddelen als roken en zouten van voedsel zouden ook een negatief effect kunnen hebben. Verder is er ook een predispositie bij een H. pylori infectie. De helft van de adenomateuze poliepen in de maag mondt uit in het ontstaan van een carcinoom. Bij een resectiemaag is het risico op een carcinoom verdubbeld. De tumor gaat uit van de slijmcellen aan de oppervlakte van het epitheel in de klierbuizen. Ze kunnen als een polypeuze massa in het lumen uitpuilen, ulcereren, door de wand heen groeien of uitgebreid in de wand infiltreren. De sterk infiltratieve groei onder de normaal ogende mucosa wordt ook wel linitis plastica genoemd. Metastasering vindt plaats naar de regionale lymfeklieren aan de linker zijde supraclaviculair gelegen klier van Virchow en minder frequent via lymfevaten naar de longen.

        Klachten zijn soms pijn lijkende op een ulcus en vermagering door anorexie. Cardiatumoren veroorzaken slokdarmpassageklachten en tumoren bij de pylorus kunnen obstructie met maagkrampen en braken veroorzaken. Occult bloedverlies en ijzergebreksanemie zijn niet ongewoon. Gastropie wordt vaak als eerste diagnostische middel toegepast.

        Vijfjaarsoverleving van een curatieve resectie is 30-50%. Er wordt vaak gebruik gemaakt van een TNM-indeling (Tumor-Node-Metastasis).

        Andere tumoren zijn zeldzaam en maken ongeveer 5% van het totaal uit. Maaglymfomen ontstaan uit het lymfatische weefsel in mucosa en submucosa. Door woekering ontstaan verdikte plooien en hobbelige polypeuze partijen. Symptomen zijn gelijk aan die van het adenocarcinoom. De prognose wordt bepaald door de mate van invasie van het woekerende lymfatische weefsel in klieren, lever, milt, darm, peritoneum beenmerg en in weefsels boven het diafragma. Deze stagering is nodig om de aard van de therapie vast te stellen. Behandeling bestaat uit resectie en bestraling. Bij metastases wordt er ook chemotherapie of radiotherapie toegepast.

        MALT = mucosa associated lymphoid tissue. Dit zijn oppervlakkige eilandjes van lymfoomweefsel in de mucosa met vooral B-cellymfomen. Dit zit vaak in de gebieden met chronische actieve gastritis door een H. pylori-infectie.

        Leiomyoom (benigne) en leiomyosarcoom (maligne) gaan uit van spierweefsel. In het centrum ontstaat een necrotische krater waaruit bloedingen kunnen ontstaan.

        Aandoeningen van de dunne darm

        Bacteriële overgroei

        Oorzaken kunnen de volgende zijn: anatomische afwijkingen waarbij stase of aanhoudende contaminatie in de darm optreedt, bijvoorbeeld stenosen, divertikels etc. Ook kan het gebeuren door motiliteitsstoornissen als door sclerodermie, of hypogammaglobulinemie waardoor er een sterke IgA en IgM daling ontstaat.

        Oorzaken zijn afhankelijk van aard, omvang en lokalisatie. Bij anaerobe bacteriën proximaal in de dunne darm ontstaat steatorroe (vettige ontlasting) als gevolg van deconjungatie door bacteriën, afbraak van koolhydraten, diarree als gevolg van malabsorptie van vet en malabsorptie van vitamine B12. Klinische kenmerken zijn verschillend van aard. Soms is er een megaloblastaire anemie te zien, verder is er vaak sprake van opgezette buik, rommelingen en overmatige gasvormig door vergisting van koolhydraten door bacteriën.

        Coeliakie

        80% wordt ontdekt bij een leeftijd tussen 30 en 40 jaar waarbij klinisch manifeste diarree op de voorgrond staat. Kenmerkend zijn afwezigheid van slijmvliesvilli. Slijmvliesveranderingen moeten duidelijk aanwezig zijn in jejunumbiopt wil de diagnose gesteld kunnen worden. Daarbij moeten deze structurele veranderingen verdwijnen bij een glutenvrij dieet. Door slijmvliesveranderingen ontstaat malabsorptie. Coeliakie komt vooral voor in landen met een westerse levensstijl. Het komt bij ongeveer 1:100 tot 1:1000 personen voor.

        Patiënten presenteren zich vooral met diarree, gewichtsverlies, moeheid en gebrek aan eetlust. Verder kunnen er symptomen zijn van chronische malabsorptie (osteoporose, groeiachterstand, ijzergebreksanemie, megaloblastaire anemie en foliumzuurgebrek).

        Belangrijkste klachten zijn vermagering, algemene malaise en diarree en bij 1/5e van de personen komen misvormingen van thorax en wervelkolom voor door osteomalacie, subfebriele temperatuur, braken en droge, schilferende huid, glossitis en stomatitis aphthosa. Verder zie je ook een te klein postuur, duizeligheid en kortademigheid als gevolg van anemie, hemorragische diathese (verhoogde bloedingsneiging), hematurie, tekort aan vitamine K afhankelijke stollingsfactoren en spontane fracturen.

        Bij een jejunumbiopt kunnen er ook andere oorzaken zijn van afwijkende darmwand.

        De behandeling bestaat uit een glutenvrij dieet. Als dit niet helpt, kunnen corticosteroïden gegeven worden en in ernstige gevallen ciclosporine. De prognose is over het algemeen goed. Wel komen er vaker maligniteiten van de dunnedarmwand, pancreas en slokdarm voor en ook de incidentie van T-cel lymfomen is verhoogd met een ongunstige prognose.

        Tropische spruw

        Dit wordt gekenmerkt door malaise, diarree en vermagering. Er zijn afwijkende vlokken. De klachten verdwijnen snel na een behandeling met tetracycline en foliumzuur.

        Ziekte van Whipple

        Dit wordt veroorzaakt door de tropheryma whipplei. Het is een zeldzame aandoening waarbij elk orgaan betrokken kan zijn. Er ontstaat ernstige malabsorptie met diarree en anorexie. Ook gewrichtsklachten en koorts komen vaak voor. Patiënten reageren goed op breedspectrumantibiotica.

        Lactasedeficiëntie

        De belangrijkste disachariden zijn sacharose (biet of rietsuiker), lactose (melksuiker) en maltose. Deze disachariden worden normaal gesplitst naar monosachariden die opgenomen kunnen worden door het epitheel. Bij 70% van de wereldbevolking neemt de lactaseactiviteit na de eerste levensjaren af tot 5-10%. Vooral bij West-Europeanen en afstammelingen hiervan komt dit vrij weinig voor. Dus naast de erfelijke vorm van lactasedeficiëntie kan het ook voorkomen bij beschadiging van verschillende dunnedarmepitheelcellen als coeliakie, tropische spruw, giardiasis, bacteriële overgroei en uitgebreide dunnedarmresecties. Lactasetekort leidt tot vergisting door bacteriën van niet-gesplitste en geresorbeerde melksuiker in het colon. Men spreekt van lactose-intolerantie als dit ook klachten veroorzaakt. Klachten zijn opgezette buik, krampen, overmatige flatulentie en diarree. Er kan een H2 ademtest gedaan worden. Behandeling bestaat uit het achterwege laten van melk, karnemelk etc.

        Intestinale lymfangiëctasieën

        De aangeboren vorm komt door een aanlegstoornis van het lymfevaatstelsel die ook op andere plaatsen voorkomt. Als lymfe niet snel kan wegstromen, ontstaan uitgezette lymfevaten in submucosa en serosa. De lymfevaten kunnen barsten.

        Obstructies die ontstaan op latere leeftijd kunnen ook het gevolg zijn van retroperitoneale fibrose, tumoren, ontstekingen in en rond de pancreas, ontstekingsprocessen in lymfeklieren van het mesenterium, etc. Stuwing ontstaat alleen bij sterke veneuze stuwing van de lever door pericarditis constrictiva of langdurige decompensatio cordis door klepgebreken. Dit gaat gepaard met lymfe- en dus eiwitverlies. Er is dus een lymfopenie te zien. De diagnose wordt bevestigd door een jejunumbiopt. De behandeling bestaat onder andere uit minder vetgebruik, want door vetgebruik neemt de lymfestroom in de darmwand sterk toe.

        Voedselallergie

        Bij een voedselallergie ontstaat er binnen een uur na gebruik diarree en eventueel andere verschijnselen als braken, hoofdpijn, urticaria, anafylactische shock en bronchospasmen. Na eliminatie van dit middel moeten de klachten verdwijnen. Er kan sprake zijn van IgE ophoping in de mucosa. Patiënten hebben vaak ook andere uitingen als rinitis, hooikoorts, astma en eczeem. Voedselintolerantie wordt vaak ten onrechte voedselallergie genoemd.

        Dunnedarmdivertikels komen het meest voor aan de mesenteriale zijde van de darm op plaatsen waar bloedvaten uit het mesenterium de darm binnen dringen. Divertikels komen vooral voor boven de 50 jaar. Er bestaan zelden klachten behalve als er overgroei van bacteriën ontstaat.

        Het meckeldivertikel is een restant van de ductus omphalomesentericus die tijdens de foetale ontwikkeling de verbinding vormt tussen de darm en de dooierzak. Meestal veroorzaak het geen klachten. Is dat wel zo, dan wordt het gevonden bij jonge kinderen. Er kunnen bloedingen ontstaan door een ulcus door zuursecretie door ectopisch maagslijmvlies.

        Intestinale pseudo-obstructie geven klachten als bij een echte obstructie, maar er is geen sprake van mechanische obstructie. Oorzaken kunnen zijn: beschadiging van spierweefsel, stoornissen van innervatie, endocriene afwijkingen, langdurig gebruik van sommige geneesmiddelen en andere oorzaken. Bij onbekende oorzaken spreek je van chronische idiopathische intestinale pseudo-obstructie (CIIP). Van niet-idiopathische vorm van pseudo-obstructie zijn sclerodermie, hypothyreoïdie en diabetische neuropathie de belangrijkste veroorzakers.

        Bestralingseffecten van het abdomen zijn vaak pas na jaren te zien. De risico’s worden groter als er ook cytostatica zijn gebruikt.

        Van hypo-immunoglobulinemie (of hypogammaglobulinemie) wordt gesproken wanneer de IgA- en IgM-concentraties in het serum zeer laag zijn en de IgG spiegel ook laag is. Dit gaat gepaard met recidiverende luchtweginfecties, buikklachten en diarree door malabsorptie en giardiasis. Ook is het geassocieerd met coeliakie. Het kan deel uitmaken van het common variable immuundeficiëntie. In de darmmucosa ontbreken plasmacellen en er worden vaak lymfefollikels gezien. De kans op non-hodgkinlymfomen is behoorlijk toegenomen. Vaak leiden de personen aan giardiasis en is de kans op een infectie met campylobacter jejuni toegenomen.

        Benigne tumoren veroorzaken vaak geen klachten. Proximaal gelegen tumoren veroorzaken vaker bovenbuikklachten en obstructieverschijnselen.

        Het syndroom van Peutz-Jeghers

        Kenmerkend hiervoor zijn pigmentvlekjes rond de mond, neusopeningen en op de lippen, handen vingers en voetzolen, wangslijmvlies, gehemelte en rectumslijmvlies. Verder hebben de patiënten ook poliepen in de darm en soms ook in de neus, maag en colon. De poliepen geven vaak aanleiding tot bloedverlies waardoor er een anemie kan ontstaan. De poliepen zijn hamartomen. Dit zijn ongeordende woekering van weefselcomponenten die ook onder normale omstandigheden in het orgaan voorkomen en waarbij een van de componenten meestal overheerst. Na uitgebreide dunnedarmresectie is adaptatie van het resterende weefsel mogelijk.

        Maligne tumoren

        De meest voorkomende tumoren zijn adenocarcinoom, maligne lymfoom en leimyosarcoom. Klachten zijn vooral buikpijn, bloedverlies en obstructieverschijnselen. Adenocarcinoom komt het meest voor, meestal in het duodenum en proximale jejunum.

        Maligne lymfomen komen door een woekering van lymfatische cellen, histiocyten of beide celsoorten. Het vindt plaats waar al een ophoping is van histiocytaire elementen in de lamina propria. Ulceratie veroorzaakt bloedingen.

        Short-bowel-syndroom

        Hier spreekt men van als 2m of 70% van de dunne darm is verwijderd. Oorzaken hiervan zijn volvulus met strangulatie van de dunne darm, resecties bij patiënten met de ziekte van Crohn en bij oudere personen een afsluiting van de arteria mesenterica superior. Als gevolg hiervan ontstaan vaak vermagering en voedingsdeficiënties door een te snelle passage en het ontbreken van de enterohepatische kringloop van galzouten. Orale voeding is nog mogelijk tot 50cm dunne darm.

        Na een jaar zijn de deficiënties grotendeels verdwenen en is de diarree afgenomen. Dit komt door hyperplasie van het epitheel in de resterende dunne darm. Er is dus een toename van epitheelcellen per darmvillus. Dit proces heet intestinale adaptatie.

        Als er delen van het colon missen, zijn de problemen groter. Het colon is namelijk verantwoordelijk voor wateropname. Als dit mis gaat, ontstaat er dehydratie en prerenale nierinsufficiëntie. Complicaties van dunnedarmresecties zijn het ontstaan van galstenen en nierstenen.

        Aandoeningen van de dikke darm

        Appendicitis

        Bij ontsteking ontstaat er pijn in de rechteronderbuik op het drukpunt van McBurney, op één derde van de afstand van de rechter spina iliaca superior anterior tot de navel. Verder is er misselijkheid en diarree. Het gaat gepaard met peritoneale prikkeling (percussiepijn, loslaatpijn) en défense musculaire. In de DD moet ook de ziekte van Crohn, salpingitis of een andere gynaecologische aandoening worden overwogen.

        Diverticulose

        Divertikels ontstaan door een hoge druk in het colon waardoor het slijmvlies naar buiten kan uitpuilen op plaatsen waar de spierlagen geen doorlopend geheel vormen. Dit is bijvoorbeeld te zien waar bloedvaten door de wand lopen. Ook komen de divertikels door een toegenomen hoeveelheid elastische vezels waardoor de wand in lengte wordt verkort. In de meerderheid komen de divertikels alleen voor in het sigmoïd. Het komt vooral voor door het Westerse vezelarme dieet. Patiënten hebben soms klachten vergelijkbaar met het prikkelbaredarmsyndroom (‘irritable bowel syndrome’, IBS).

        Diverticulitis

        Dit is een ontsteking van één of meerdere divertikels. Het geeft vaak ook een ontsteking in het omliggende gebied. Personen presenteren zich met pijn in de linkeronderbuik, koorts met leukocytose met linksverschuiving en een verhoogd CRP. Verder kunnen er fistels ontstaan naar andere organen. De diagnose wordt vooral gesteld door CT.

        Behandeling van (peri)diverticulitis is voedselonthouding, parenteraal vocht en of voeding en antibiotica tegen fecale flora (amoxicilline, co-trimoxazol, metronidazol).

        Obstipatie

        Met obstipatie wordt bedoeld een te harde, vaste feces of weinig frequente defecatie. Een normaal defecatiepatroon is 3 maal per dag tot 2 maal per week. Een frequentie van minder dan 2 maal per week is afwijkend. Vaak vindt men geen organische verklaring voor obstipatie. Men voldoet aan functionele obstipatie als men aan de Rome III criteria voldoet:

        • Persen bij ten minste 25% van de defecatie

        • Keutelige of harde ontlasting bij ten minste 25% van de defecaties

        • Gevoel van onvolledige lediging bij ten minste 25% van de defecaties

        • Gevoel van anorectale obstructie/blokkade bij ten minste 25% van de defecaties

        • Manuele hulp bij ten minste 25% van de defecaties (digitale uitruiming, steunen van de bekkenbodem)

        • Minder dan 3 defecaties per week

        • Zelden dunne ontlasting zonder gebruik van laxeermiddelen

        • Onvoldoende criteria voor prikkelbare darmsyndroom

        De meeste mensen hebben geen buikpijn, in ieder geval niet als prominent symptoom. Dit is anders dan bij het prikkelbare darmsyndroom.

        Oorzaken van obstipatie

        Functioneel: functionele obstipatie, prikkelbare darmsyndroom, spastische bekkenbodemsyndroom

        Organisch:

        • Stenosen (in het colon of anaal kanaal)

        • Enterokèle, intussusceptie (uitstulping van de darm in aangrenzend gedeelte)

        • Pijn in anusgebied

        • Metabole stoornissen: hypothyreoïdie, hypokaliemie, hypercalciemie, porfyrie (gestoorde hemoglobinevorming), zwangerschap

        • Neurologisch stoornissen: paraplegie (verlamming aan beide lichaamshelften), laesies van de nervus sacralis, cauda equina, multiple sclerose, ziekte van Parkinson

        • Ziekte van Hirschprung

        • Psychische stoornissen: chronische depressie, anorexia nervosa, voorgewende obstipatie

        • Spier en bindweefselaandoeningen: sclerodermie, dystrofie myotonica

        • Geneesmiddelen: spierrelaxantia, anticholinergica, narcotische analgetica, neuroleptica, tricyclische antidepressiva, slaapmiddelen en sedativa, anti-epileptica, aluminium en calcium bevattende antacida, ijzer en bismutpreparaten, diuretica.

        Prikkelbare darmsyndroom (‘irritable bowel syndrome’, IBS)

        Dit is de meest voorkomende gastro-intestinale aandoening in de huisartsenpraktijk.

        Voor dit syndroom zijn de Rome III criteria opgesteld. In de voorafgaande drie maanden had de patiënt gedurende minstens drie dagen per maand klachten van abdominaal ongemak of pijn met ten minste twee van de volgende drie kenmerken:

        1. Klachten verminderen na defecatie;

        2. Het begin van een exacerbatie van de symptomen hangt samen met een verandering in de defecatiepatroonfrequentie;

        3. Het begin van een exacerbatie van de symptomen hangt samen met een verandering in de vorm en consistentie van de ontlasting.

        De drie belangrijkste mechanismen die een rol spelen, zijn afwijkingen in de dunnedarm- en colonmotoriek, verhoogde viscerale perceptie en psychische factoren.

        Als diarree op de voorgrond staat, wordt er vaak gebruik gemaakt van loperamide. Als obstipatie op de voorgrond staat, wordt er vooral gebruik gemaakt van bulkvormers of osmotische laxantia.

        Bij pijnklachten kunnen er spasmolytica gegeven worden als mebeverine of loperamide. Doordat er geen pijnstillers zijn voor de viscerale overgangen ten hoogte van het maag-darmkanaal, worden er ook wel antidepressiva gegeven. Dat verhoogt de pijndrempel van de darm. Daarnaast is er bij patiënten jonger dan 50 jaar een duidelijk symptoom reducerend effect van hypnotherapie beschreven.

        Spastische bekkenbodemsyndroom

        Dit syndroom veroorzaakt een obstructie ter hoogte van het anale kanaal door de bekkenbodemspieren. De puborectalis-lus (een versterkt deel van de musculus levator ani) trekt tijdens contractie het anorectum naar voren waardoor er een hoek ontstaat tijdens defecatie. Het functioneren van de lus kan bekeken worden met defecografie. Dit is een onderzoek waarbij de patiënt bariumsap uitperst. Defecatie lukt vaak alleen maar door een klysma te nemen of een vinger in het anale kanaal te brengen. Met gedragstherapie (biofeedbacktraining) lukt het soms de bekkenbodemspier tijdens defecatie beter te laten verslappen. Verder moet er benadrukt worden dat patiënten met obstipatie door gestoord defecatiemechanisme in hun jeugd vaak getraumatiseerd zijn door seksueel misbruik.

        Ziekte van Hirschsprung

        Dit berust op de afwezigheid van ganglioncellen in de plexus van Auerbach. Dit heeft tot gevolg dat het betreffende colongedeelte niet kan relaxeren. Dit leidt tot uitzetting van het erboven gelegen deel. Chronische en ernstige obstipatie is de hoofdklacht. Röntgenbeelden laten een aganglionair segment zien, met daarboven het uitgezette colon. Voor een bevestiging moet een biopt genomen worden.

        Endometriose

        Dit is het op een verkeerde plek groeiend endometriumweefsel. Ter plaatse van de ingroei wordt het vaak fibrotisch wat zorgt voor plaatselijke stricturen waardoor er ileusklachten kunnen ontstaan. Er ontstaan vooral pijnklachten bij defecatie rondom menstruatie en dysmenorroe. Ook kan er bloedverlies per anum voorkomen en kan de woekering op röntgenfoto’s en colonoscopie op een maligne tumor lijken.

        Angiodysplasie

        Dit komt vooral voor bij patiënten met een aortastenose of andere klepvitia. Het kan in het hele maagdarmstelsel voorkomen, maar vooral in het caecum en colon ascendens. Een bloeding uit een angiodysplasie kan zorgen voor een chronisch occult bloedverlies of meer acute en massale bloedingen. De laesies kunnen effectief worden behandeld met elektrocoagulatie of lasercoagulatie. Soms is resectie nodig.

        Colonpoliepen (adenomen)

        Een poliep is een weefselmassa die uitpuilt in het lumen en bekleed is met hetzelfde epitheel. Ze kunnen gesteeld zijn of breed (sessiel). Vaak komen poliepen multipel voor. Als je er meer dan 100 vindt (van het adenomateuze type), dan spreek je van familiaire adenomateuze polyposis (FAP). 1-2% van de poliepen ontaardt maligne, het merendeel in het rectum en het sigmoïd. De kans op maligniteiten neemt toe met de leeftijd. De kans op maligne ontaarding neemt toe naarmate de poliep groter is. Ook neemt de infiltratiekans toe. Villeuze adenomen hebben een grotere kans op maligne ontaarding dan tubulaire adenomen. Voordat een adenoom een carcinoom wordt, ontstaat er dysplasie. De klierbuizen liggen dicht tegen elkaar aan en de kernen van de epitheelcellen zijn groot, onregelmatig en hebben een donker chromatinepatroon. De slijmproductie is praktisch verdwenen. Als de woekering door de muscularis mucosae heen is, wordt er gesproken van een infiltrerend carcinoom. Ontwikkeling van adenoom naar poliep duurt ongeveer 5-15 jaar.

        Bij familiaire adenomateuze polyposis is de eerste stap een mutatie op chromosoom 5. Verder zorgt een deletie van chromosoom 17 voor verlies van p53. p53 is een tumorgroei-onderdrukkende factor. Er bestaat een positieve relatie tussen vet en eiwitgehalte, en een negatieve relatie met vezelgehalte. Een hoog vetgehalte leidt namelijk tot galzoutstroom. Een vezelrijke voeding versnelt de doorstroom, waardoor het contact met het slijmvlies korter is. Verder verlaagt de bacteriële vergisting de pH waardoor het gal minder lang actief is.

        Poliepen verraden zich door bloedverlies. Gesteelde poliepen zorgen nog wel voor krampen. Diagnostiek vindt plaats middels colonoscopie, maar daar kunnen poliepen ook mee worden gemist. De behandeling bestaat uit poliepectomie bij gesteelde poliepen. Sessiele poliepen worden eventueel in delen weggenomen. Bij een gesteeld carcinoom is het wegnemen van de poliep voldoende. Bij een sessiel carcinoom dient chirurgie plaats te vinden. De kans op metastasen is erg klein als het infiltrerend carcinoom het snijvlak van de poliepsteel niet heeft bereikt. Wanneer bij een patiënt met colonadenomen alle poliepen zijn verwijderd, is routinematige colonoscopische controle om de 6 jaar geïndiceerd.

        Familiaire adenomateuze polyposis (FAP of polyposis coli)

        Dit is een autosomaal dominante aandoening waarbij er minimaal 100 poliepen zijn. Het is een gevolg van een mutatie van het FAP-gen op chromosoom 5(5q-22). Maligne ontaarding treedt altijd op. Het colon wordt verwijderd zodra de diagnose is gesteld. Er wordt op dit moment een ileoanale anastomose gelegd. Dit garandeert een normale continentie. De gemiddelde leeftijd waarop maligne ontaarding optreedt, is 40 jaar. FAP kan vele verschijningsvormen hebben, ook in combinatie met mesenchymale tumoren en cysten als bij het syndroom van Gardner, en in combinatie met hersentumoren zoals bij het syndroom van Turcot. Prostaglandinesyntheseremmers, zoals sulindac, blijken werkzaam te zijn bij het onderdrukken van de groei van deze colontumoren zolang ze in het niet-maligne stadium zijn.

        Hyperplastische of metaplastische poliepen

        Deze zijn kleiner dan 1cm, sessiel en verschillen qua het bedekkende slijmvlies niet van de omgeving. Vooral in het rectum en sigmoid. Ze hebben geen potentie tot maligne ontaarding.

        Ontstekingspoliepen (pseudopoliepen)

        Dit komt voor bij colitis ulcerosa en ziekte van Crohn van het colon. Ze zijn dun en niet gesegmenteerd. Het bestaat uit granulatieweefsel dat is bekleed met normaal epitheel. Er is geen maligne degeneratie.

        Juveniele poliepen

        Dit zijn hamartomen die op kinderleeftijd ontstaan. Het zijn ongeordende woekeringen van weefselcomponenten die ook onder normale omstandigheden in het orgaan voorkomen waarbij een van de componenten overheerst. Maligne degeneratie is zeldzaam. Ze zijn vaak multipel en ze kunnen groot worden en gesteeld zijn. Ze worden ontdekt door bloedverlies door de anus.

        Colorectaal carcinoom

        Dit is de op een na meest voorkomende kankervorm die zorgt voor sterfte in Nederland. Het komt vooral voor bij patiënten ouder dan 50 jaar. De groei is betrekkelijk traag. De prognose hangt af van de doorgroei in de wand en het al dan niet aanwezig zijn van metastasen. Men gebruikt de TNM classificatie. T (‘tumor’) staat voor groei door verschillende lagen in de darm. N (‘nodes’) staat voor de aangedane lymfeklierstations en M (‘metastasis’) voor metastasen op afstand, meestal in de lever. Bij FAP worden de carcinomen eerder gevonden, en ook in andere lagen als andere organen als endometrium, ovarium, maag dunne darm, pyelum etc. Bijna bij alle aangedane personen kan een mutatie worden gevonden in het replicatiesysteem van DNA (microsatellietinstabiliteit). Tumoren in caecum en colon ascendens zorgen vooral voor bloedverlies en daarom anemie, terwijl in het linkercolongedeelte veel vaker obstructieverschijnselen optreden met pijn die minder wordt na obstructie. Bij rectumcarcinomen is loze aandrang vaak het eerste teken. Bij LO voel je de tumor soms door de buikwand. Rectumcarcinomen zijn palpabel bij rectaal toucher.

        Diagnostiek vindt plaats middels een colonscopie. Een coloncarcinoom in het sigmoïd is soms moeilijk te onderscheiden van een diverticulitis of andere ziekte. CEA (carcino-embryonaal antigeen) zorgt voor veel fout-positieven, maar als de concentratie na resectie normaal is, en daarna stijgt, is er vaak sprake van een recidief.

        De behandeling bestaat uit resectie. Radiotherapie vermindert de kans op recidieven. Bij stadium II coloncarcinoom wordt standaard adjuvante chemotherapie gegeven. Er wordt dan fluoruracil, leucovorine en oxiliplatine gegeven. Patiënten met een rectumcarcinoom worden behandeld met preoperatieve bestraling op de tumor.

        De prognose is afhankelijk van de mate van doorgroei van de tumor door de wand en de aanwezigheid van metastasen. Vijfjaarsoverleving bij stadium 1 is 80-90% bij stadium 3 30%.

        Collageneuze colitis

        Belangrijkste kenmerken zijn ernstige secretoire diarree met subepitheliale depositie van collageen dat niet onderbroken is. De oorzaak is onbekend en meestal is het beeld macroscopisch normaal. De andere functies van de tractus digestivus zijn ook normaal. Er kan loperamide gegeven worden of eventueel bulkvormers, 5-ASA-preparaten of corticosteroïden.

        Chronische darmontstekingen

        Met chronische darmontstekingen wordt IBD (inflammatory bowel disease) bedoeld. IBD bestaat grofweg uit colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. Vooral jonge mensen zijn de dupe. Ongeveer 50.000 mensen in Nederland hebben de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa.

        Colitis ulcerosa

        Dit is een ontsteking die begint in het rectum en zich uitstrekt van distaal naar proximaal. De ziekte kan jaren in het rectum blijven. Het slijmvlies is rood, gezwollen en bloedt gemakkelijk. Bij een ernstige ontsteking kan het slijmvlies vervangen worden door granulatieweefsel. Eilandjes granulatieweefsel kunnen uitpuilen als pseudopoliepen. Het hoofdkenmerk van de ziekte is ook bloedverlies met of zonder feces. Gevolgen zijn onder andere ferriprieve anemie. Bij een ernstige ontsteking kan een atoon en gedilateerd colon ontstaan. Het gaat gepaard met koorts, snelle pols en leukocytose met linksverschuiving. Men spreekt dan van een toxisch megacolon. Als dit het geval is, moet er met spoed een colectomie uitgevoerd worden. Het slijmvlies heeft tussen de crypten een infiltraat met granulocyten en verminderde slijmbekercellen, oedeem van het slijmvlies en abcessen van de crypten. Als het slijmvlies wordt afgestoten, ontstaan er ulcera. Als het slijmvlies geneest, krijgt het min of meer zijn normale bouw terug.

        Klachten hangen echt af van de ernst. Bij een ernstige ontsteking kan er sprake zijn van krampen, algemene ziekteverschijnselen als koorts, anorexie, vermagering, bloed bij feces, maar bij een minder ernstige ontsteking is er alleen een toegenomen defecatiedrang en een beetje bloed bij het slijmvlies. Blij flink bloedverlies is de huid wit en er is tachycardie. Meestal is er drukpijn over het colon. Bij een toxisch megacolon is de buik ook opgezet.
        CRP, hemoglobine en serumalbumine worden gemeten om de ernst te bekijken. Voor het stellen van de diagnose is scopie essentieel.

        De ziekte van Crohn

        Hierbij kunnen alle delen van het maagdarmkanaal zijn aangedaan. Bij 40% is de ontsteking alleen in de dunne darm aanwezig. De eerste kenmerken zijn aftoïde ulcera, kleine erosies of ulcera midden in normaal weefsel. Daarna worden de ulcera groter die over de lengterichting van de darm lopen en door verschillende lagen ook buiten de mucosa. Er zijn vooral lymfocyten en plasmacellen, minder granulocyten. Er ontstaat vaak ontsteking van de laatste ileumlis waardoor deze fibroseert en later krimpt. De darmlis wordt dus een starre buis waar zich vaak grote lymfeklieren bevinden. Het vetweefsel in het mesenterium kruipt over het zieke darmoppervlak. Het patroon van ulcera doet op röntgenfoto’s denken aan kinderhoofdjes (cobble stones). Andere afwijkingen zijn fissuren waardoor ook fistels kunnen ontstaan met andere holle organen zoals darmlissen, blaas, vagina en soms ook met de huid. Perforaties in de vrije buikholte komen zelden voor. In tegenstelling tot colitis ulcerosa is de ontsteking vaak segmenteel. Zieke darmgedeelten (skip lesions) zijn van elkaar gescheiden door macroscopisch normale delen.

        De klachten hangen af van de locatie. Als er alleen last is bij het colon is er sprake van diarree. Bij het distale ileum is er meer sprake van pijn in de rechter onderbuik. Als de ontsteking volledig zijn, is er sprake van subileusaanvallen met koliekachtige pijn die plotseling kan zakken met luid gerommel. Koorts is meestal afwezig. Bij abcessen kan koorts een hoofdsymptoom zijn en zijn andere klachten afwezig. De intestinale klachten zijn meestal hetzelfde als die van colitis ulcerosa. Er is vaak gewichtsverlies aanwezig en bloedarmoede. Soms verkleeft de lis met andere darmlissen. Afwijkingen rond de anus komen veel voor zoals sterk verdikte en vergrote anale plooien, marisken of anal tags, fissuren en perianale fistels. Endoscopie is de belangrijkste diagnostische techniek: het segmentele karakter valt dan op.

        Toxisch megacolon en toxische colitis

        Toxisch megacolon komt vooral voor bij colitis ulcerosa. Hierbij heeft de ontsteking alle lagen aangetast. De wand zet sterk uit door tonusverlies. Meestal is er sprake van koorts, tachycardie en andere toxische verschijnselen. De buik is opgezet. De mortaliteit is 10%. Toxische colitis is een ernstige complicatie van de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa waarbij er ook sprake is van ernstige colitis met aantasting van alle lagen van het colon en toxische verschijnselen door sepsis.

        Coloncarcinoom

        Langdurige IBD geeft aanleiding tot een verhoogd risico op coloncarcinoom. Het meeste risico hebben patiënten met langer dan 10 jaar bestaande colitis. De klachten lijken vaak op de symptomen die de patiënt al heeft en daardoor wordt het vaak niet opgemerkt.

        Extra-intestinale verschijnselen

        Soms hebben personen met een ontsteking van de darm ook erythema nodosum, artralgieën of artritis van de grotere gewrichten. Verder komen oogontstekingen, galwegontstekingen en leverfunctiestoornissen voor. Gewrichtsklachten zijn de meest voorkomende extra-intestinale manifestaties.

        Behandeling

        Als eerste wordt de voedingstoestand behandeld door het chronische verlies van nutriënten. Verder wordt bij de ziekte van Crohn en colitis ulcrosa corticosteroïden, 5-aminosalicylzuurverbindingen (5-ASA), azathioprine of methotrexaat en TNF-receptorblokkers gegeven. Bij ernstige ontstekingen wordt ook nog prednison gegeven. Er zijn nog een aantal medicijnen die worden gebruikt bij verschillende manifestaties.

        Resectie van het colon komt bij colitis ulcerosa in aanmerking als er sprake is van een toxisch megacolon dat niet geneest of een coloncarcinoom of niet goed te behandelen colitis. Het colon wordt verwijderd en er wordt een ileoanale anastomose aangelegd. De patiënt is daarna genezen. Ook wordt er soms een stoma aangelegd.

        Diarree

        Men spreekt van diarree als de ontlasting minder vorm heeft, dun is, de productie per dag meer dan 200 gram is en de defecatiefrequentie is toegenomen tot drie keer per dag.

        Verhoogde water- en zout excretie die kenmerkend is voor diarree kan het gevolg zijn van een verminderde waterresorptie in een ziek colon (colitis) of door een sterk verhoogd wateraanbod. Onder normale omstandigheden resorbeert het colon 1,5 L per dag.

        Diarree kan worden ingedeeld in osmotische en secretoire diarree of naar het beloop in acute of chronische diarree.

        Bij osmotische diarree worden sulfaat- en magnesiumionen slecht geresorbeerd. Hierdoor wordt de darminhoud hypertoon met als gevolg verplaatsing van vocht naar het lumen. Lactasedeficiëntie zorgt ook voor osmotische diarree. Osmotische diarree kan dus worden veroorzaakt door osmotisch actieve stoffen of door koolhydraatmalabsorptie.

        Om de oorzaak van de diarree vast te stellen worden de concentraties Na+, K+, Cl- en K-concentratie bekeken. Een belangrijk kenmerk van osmotische diarree is dat de diarree stopt bij vasten.

        Secretoire diarree ontstaat doordat secretagogen de concentraties van Cl- resorptie en Na+ secretie bepalen. Bekende voorbeelden van secretagogen zijn choleratoxinen, toxinen van sommige E. coli-stammen, dihydroxygalzuren, hydroxyvetzuren, VIP (vaso-actief intestinaal polypeptide) en de neurotransmitter serotonine. Secretoire diarree kan dus worden veroorzaakt door toxinen, galzuren, of tumoren die hormonen of transmitterstoffen produceren. Kenmerkend aan secretoire diarree is dat het blijft bestaan bij vasten.

        Complicaties van diarree zijn uitdroging, hypokaliëmie en acidose. Hoe meer Na+ in het colon, hoe meer K+ verlies met overschot aan water. Hetzelfde geldt voor HCO3- tegen Cl-. Het resulteert dus in dehydratie, hypokaliëmie, acidose, eventueel hyponatriëmie en hypochloremie.

        Bij acute diarree let je bij de feces op consistentie, kleur, hoeveelheid, bijmenging met bloed, slijm of pus. Bij lichamelijk onderzoek kijk je naar uitdroging, voedingstoestand, koorts en afwijkingen in het abdomen. Je kijkt naar aanwezigheid van bacteriën.

        Na antibioticagebruik kunnen geelgrijze pseudomembraneuze plaques van ontstekingsmateriaal ontstaan. Er is dan sprake van pseudomembraneuze colitis. Ze bevinden zich op ontstoken gedeelten en ulcera van het colon en soms van de dunne darm. Het wordt veroorzaakt door de toxinen van Clostridium difficile. Na het staken duurt het nog 1-2 weken voordat de diarree verdwijnt. Diarree kan ook worden veroorzaakt door digitalispreparaten, NSAIDs, diuretica, bètablokkers, antibiotica of cytostatica.

        Het prikkelbare darmsyndroom veroorzaakt pijn in de linkerbuikhelft afwisselend met diarree met obstipatie. Parasitaire darminfecties hebben vaak een chronisch beloop. Malabsorptie manifesteert zich als diarree met gewichtsverlies. Galzoutdiarree komt voor na ileumresecties. Alcohol en slecht resorbeerbare suikers kunnen ook diarree veroorzaken. Bij diabetische neuropathie komt naast obstipatie ook soms diarree voor. Het is dan moeilijk te behandelen. Endocriene tumoren kunnen ook een oorzaak zijn. Bij carcinoïdsyndroom speelt de productie van serotonine (5-hydroxytryptamine) een rol. De patiënt kan er zelfs aan overlijden. Men geeft dan somatostatineanaloga (octreotide). Bij het syndroom van Verner- Morrison ontstaat diarree door endocriene pancreastumor met overmatige productie van vasoacief intestinaal polypeptide (VIP).

        Aandoeningen van anus en rectum

        Hemorroïden (aambeien)

        Hemorroïden zijn varikeuze dilataties van de plexus hemorrhoidalis superior boven de linea pectinea (=linea pubis) of van de plexus haemorrhoidalis inferior (uitwendige hemorroïden). Een rol hierbij spelen obstipatie, een zittend leven en soms zwangerschap door het langdurige persen en het tegelijkertijd aanwezig zijn van een hypertonie van de inwendige sfincter waardoor de afvloed van het veneuze bloed wordt bemoeilijkt. De fysiologische zwellichamen van het anale kanaal worden groter en ze gaan uitpuilen. Hemorroïden zijn te herkennen aan de blauwachtige weke zwellingen die opzwellen tijdens het persen en vaak veroorzaken ze jeuk. Pijn ontstaat pas door trombose van de aambeien. Als hemorroïden gaan bloeden, gebeurt dit pas vaak aan het eind van de defecatie.

        Inwendige hemorroïden zijn met behulp van scopie te ontdekken als venentrossen die tot buiten het anale kanaal kunnen uitpuilen. Aambeien worden alleen behandeld met klachten. Men kan een rubberbandje plaatsten of infraroodcoagulatie. Omdat hemorroïden vaak ontstaan door obstipatie is het belangrijk om patiënten vocht en veel vezels te laten eten.

        Fissura ani

        Dit is een scheurtje in de lengterichting van het anale kanaal. Er kan pijn ontstaan door aanwezigheid van spasmen, of bloedverlies. Het geneest binnen enkele weken met een celluloserijkdieet en veel vocht. Lokale behandeling met een zalf die verslappend op de gladde spier werkt, is effectief.

        Perianale abcessen en fistels

        Dit ontstaat vaak door een cryptitis uitbreidend tot een submuceus abces. Fistels kunnen door de sfincters heenlopen. Het abces veroorzaakt erge pijn, koorts, en rectale zwelling. De behandeling bestaat uit openen en draineren van het abces. De fistelgangen worden opgelegd. Men moet altijd bedacht zijn op de ziekte van Crohn.

        Proctitis

        Dit is een lokale ontsteking van het slijmvlies van het rectum. Bij chronische ontsteking spreek je van idiopathische proctitis (een milde variant van colitis ulcerosa of ziekte van Crohn). Bij anamnese moet ook zeker aan een gonokokken of chlamydia infectie gedacht worden. Bij scopie zie je makkelijk bloedend oedemateus slijmvlies met kleine erosies en ulceraties met een pusbeslag. De behandeling bestaat uit zetpillen met eventueel klysma’s of steroïden.

        Enterokèle, intussusceptie en rectokèle

        Een enterokèle is het uitzakken van de dunne darm tussen de vagina en het rectum of tussen de blaas en het rectum. Het kan een obstructie veroorzaken ter hoogte van het rectum bij persen. Diagnose vindt plaats op basis van fecografisch onderzoek en behandeling is chirurgisch.

        Intussusceptie is het instulpen van de rectumwand in zichzelf. Het wordt aangetoond door defecografie. Een rectokèle is een uitstulping van de voorwand van het rectum in de richting van de vagina. Het is een gevolg van obstipatie. De diagnose wordt gesteld tijdens inspectie tijdens persen en rectaal toucher. Diagnose wordt bevestigd met defecografie.

        Prolapsus ani en recti

        Deze slijmvlies prolaps is meestal het gevolg van inwendige hemorroïden of een perineumscheur. Een volledige rectumprolaps is meestal het gevolg van invaginatie door een tumor of poliep, of slappe bekkenbodem als gevolg van trauma, neurologische stoornissen of uterusextirpatie. De rectumprolaps wordt behandeld door rectopexie.

        Incontinentia alvi

        Incontinentie is meestal het gevolg van insufficiënte sfincters door:

        • Verwondingen (uitwendig trauma, ruptuur, fisteloperatie of hemorroïdectomie)

        • Ouderdom

        • Neurologische stoornissen

        • Volledige rectumprolaps

        • Onbekende oorzaken.

        Lichte incontinentie kan behandeld worden met sfincteroefeningen en biofeedback.

        Pruritus ani

        Soms bestaat er jeuk met onbeheersbare neiging tot krabben. De laesies kunnen de jeuk verergeren. Oorzaken van pruritus ani zijn:

        • Laesies van de anus met incontinentie of afscheiding van vocht

        • Diarree

        • Worminfecties

        • Stafylokokkeninfecties van de huid om de anus

        • Schimmelinfecties van vulva of vagina

        • Overgevoeligheid voor zalven en andere producten

        • Anale aandoeningen als cryptitus, fissuren en hemorroïden

        De behandeling bestaat uit het goed reinigen van de anus na defecatie en vervolgens droogdeppen. Er kunnen eventueel antischimmelmiddelen gebruikt worden.

        Proctalgia fugax

        Dit is aanvalsgewijs optredende pijn in anus of laag in het rectum, vooral ’s nachts. De duur is 10-30 minuten. Men neemt aan dat het wordt veroorzaakt door krampen van de bekkenbodemspieren. Warme zitbaden of lokale warmteapplicatie helpen soms.

        Carcinoom van de anus

        Ze metastaseren naar de lymfeklieren in de lies. Patiënten klagen over pijn, bloedverlies, voelbare massa of verharding van het weefsel of jeuk. Chirurgische behandeling is nodig met eventueel radiotherapie.

        Bloedingen in het maag-darmkanaal

        Mensen met bloedingen worden vaak opgenomen om het bloedvolume aan te vullen of shock te bestrijden, de bloeding te stoppen en recidieven te voorkomen. Hoge bloedingen zijn bloedingen proximaal van het ligament van Treitz. Lage bloedingen liggen distaal hiervan.

        Oorzaken van bloedingen kunnen de volgende zijn:

        Hoge bloedingen:

        • Ulcus ventriculi of duodeni

        • Slokdarmvarices

        • Hemorragische gastritis

        • Maagtumoren

        • Mallory-weiss-laesies (bloeding op de overgang van oesofagus naar maag door een longitudinale mucosascheur die ontstaat door hoesten of overgeven)

        • Oesofagitis

        • Dieulafoy-laesie (= grote arteriole in de maagwand die bloedt)

        • Aortoduodenale fistel (na aneurysmachirurgie)

        Oorzaken van lage bloedingen:

        • Proctocolitis (infectieus, door colitis ulcerosa of ziekte van Crohn)

        • Colontumoren

        • Darmischemie

        • Colondivertikels

        • Angiodysplasieën van colon en dunne darm

        • Ziekte van Crohn in de dunne darm

        • Meckel divertikel met ulcus (= uitstulping van de dunne darm)

        • Hemorroïden, fissura ani, thermometer- of canulelaesie

        Een acute bloeding kan herkend worden door de volgende zaken: bloedbraken wijst op een hoge bloeding. Daarbij is meer bruingekleurd bloed vaak de oorzaak van inwerking van maagzuur. Zwarte ontlasting (melaena) wijst op een bloeding proximaal van de flexura lienalis coli. Ook wijst rood bloed op een acute bloeding omdat de bacteriën niet de tijd hebben om haem om te zetten.

        Bij patiënten met chronisch bloedverlies is er vaak sprake van ijzergebreksanemie.

        Bij acute hoge tractus-digestivus bloedingen is het belangrijk meteen endoscopie te doen om de oorzaak te kunnen opsporen. Als er geen oorzaak gevonden wordt, kan er angiografie of scintigrafie (=registratie van radioactieve vervalprocessen) gedaan worden.

        Bij lage bloedingen wordt er meestal een sigmoïdscopie gedaan. Mocht er geen oorzaak worden gevonden, wordt er ook een colonscopie gedaan en eventueel angiografie. Ook wordt er tegenwoordig vaak een CT scan gedaan.

        Bij de behandeling van darmbloedingen let je in eerste plaats op de circulatie. Zo stijgt het creatinine- en ureumgehalte snel bij hoge tractus-digestivus bloedingen door de vele bloedeiwitproducten in de darm en resorptie van de afbraakproducten. Orthostatische hypotensie ontstaat bij een dreigende shock.

        Een van de meest gebruikte endoscopische middelen tegen shock is het injecteren van adrenaline waarbij het bloedvat wordt behandeld met elektro- of thermoregulatie.

        Ischemie van de darm

        Maag en darmen worden van bloed voorzien door de truncus coeliacus, arteria mesenterica superior en de arteria mesenterica inferior. Deze drie arteriën hebben onderlinge verbindingen. De a. marginalis is de verbinding tussen a. mesenterica superior en a. mesenterica inferior. De anastamosis intermesenterica van Riolan is ook een anastomose van deze twee arteriën.

        Acute stoornissen in de bloedvoorziening kunnen gevolg zijn van acute arteriële afsluiting door trombose, embolus, of bloeddrukdaling of acute trombose in een vene. Chronische doorbloedingsstoornissen kunnen het gevolg zijn van atherosclerose vooral van het splanchnicusgebied.

        Bij acute afsluiting van de arteria mesenterica superior is er plotselinge hevige pijn rondom de navel en in de loop van uren ontstaat er een paralytische ileus met braken en verschijnselen van peritonitis. Er ontstaan snel shockverschijnselen met koorts. De ontlasting wordt bloederig. Door behandeling wordt getracht het necrotiserende gedeelte weg te halen en revascularisatie te bewerkstelligen voor vitale darmgedeelten. Emboli in de darmarteriën ontstaan vooral bij patiënten met wandtrombi in het hart en atherosclerotische plaques op hoger gelegen delen van de aorta.

        De meeste aneurysmata ontstaan distaal van de afsplitsing van de a. renales. Er ontstaan pas klachten bij complicaties als lekken van bloed. Aneurysmata zijn goed palpabel als een pulserende massa met behulp van echo en CT.

        Bij een spontaan optredende trombose in de buikvenen moet men zoeken naar syndromen met een verhoogde stollingsneiging.

        Bij angina abdominalis zijn er meerdere buikarteriën vernauwd. Er ontstaat pijn na de maaltijd omdat er dan een grotere bloedbehoefte is naar de darm. Patiënten vermageren omdat ze niet durven te eten.

        Men spreekt over ischemische colitis als een van de vaten naar de wand van het colon is onderbroken. Omdat er veel collateralen zijn leidt dit niet meteen tot necrose, maar de wand wordt wel beschadigd. Het komt vooral voor in het gebied tussen flexura lienalis en sigmoïd. Symptomen doen soms een acute buik vermoeden maar meestal zijn symptomen minder erg. Er is diarree met bloed, pijn, misselijkheid, braken. Palpatie van de linkerbuikhelft is zeer pijnlijk, soms defense musculaire. Er is altijd een leukocytose. Het albuminegehalte daalt als gevolg van het lekken van serumeiwitten uit het beschadigde slijmvlies.

        Aandoeningen van de pancreas

        De pancreas

        Het exocriene deel van de pancreas bestaat uit voor 95% uit acinuscellen die trypsine, amylase en lipase produceren. Secretie van water, elektrolyten en enzymen worden gestimuleerd door acetylcholine en door hormonen. Secretine wordt door de endocriene cellen in het duodenumslijmvlies aan het bloed afgegeven en dit wordt gestimuleerd door H+ uit het maagsap. Ductuluscellen hebben receptoren voor secretine. Koppeling leidt tot secretie van bicarbonaat en water.

        CCK (= cholecystokinine) wordt onder invloed van aminozuren, peptiden, vetzuren en monoglyceriden door CCK-cellen in het duodenum en jejunumslijmvlies in de bloedbaan uitgescheiden. Daarbij stimuleren insuline, VIP en neurotensine de acinus- en ductuscellen, en remmen somatostatine, glucagon en pancreaspolypeptide de acinus- en ductuluscellen.

        In de pancreas liggen 1-2 miljoen eilandjes van Langerhans, namelijk de insulineproducerende bètacellen en de glucagon producerende alfa-cellen en delta-cellen die somatostatine secerneren. Verspreid in het weefsel liggen de PP cellen die pancreaspolypeptide uitscheiden.

        Een van de vele voordelen van echografie bij pancreasonderzoek is het aantonen van de galwegen. Chronische pancreatitis en pancreaskopcarcinoom kunnen de ductus choledochus vernauwen. Tumoren groter dan 1 cm kunnen gezien worden dor een CT. Door ERCP (endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie) kunnen afbeeldingen worden verkregen van de ductus pancreaticus met de belangrijkste zijtakken en de ductus choledochus en hoger gelegen galwegen. Als men galstenen verwacht, doet men ERCP omdat men dan meteen de galstenen kan verwijderen.

        Acute pancreatitis

        Een acute ontsteking veroorzaakt oedeem en zwelling en bij ernstige gevallen autodigestie met necrose. Het veroorzaakt soms hevige pijn en hoge spiegels van pancreasenzymen in serum en urine. Belangrijke oorzaken zijn alcoholmisbruik, galstenen en idiopathisch. Er wordt verondersteld dat autodigestie van pancreasweefsel door proteolytische pancreasenzymen veroorzaakt wordt. Verschijnselen zijn aanhoudende, niet-koliekachtige pijn in epigastrio die na uren uitstraalt naar de rug, borst of linkerschouder en minder wordt bij vooroverbuigen met opgetrokken knieën. Eten verergert de pijn.

        Bij vermoeden op een acute pancreatitis wordt het serumamylase en serumlipase bepaald. In de eerste dagen is dit sterk verhoogd. Bij de meeste mensen is de pancreas vergroot.

        De complicaties zijn als volgt: flegmone (dit is een ontstoken weefselmassa in en rond de pancreas), necrose, abces, bloeding, vetnecrose met haarden op peritoneum en omentum, darmnecrose, intraperitoneale bloeding, icterus door dichtdrukken van de ductus choledochus en pseudocysten (= een holte gevuld met vocht en necrotische weefselrestanten zonder epitheelbekleding). In andere organen kan pleura-exsudaat links, atelectase, respiratoire insufficiëntie, hypotensie, shock hypoxie, acute nierinsufficiëntie, hemorragische gastritis, ulcera, diffuse intravasale stolling, hypocalciemie, hyperglykemie en vetnecrose van subcutaan vetweefsel optreden.

        Behandeling bevat pijnbestrijding, geen voedsel per os, intraveneus vocht, elektrolyten en glucose op peil houden, bestrijden van shock en bloedgassen op peil houden.

        Een ERCP is geïndiceerd als galstenen de oorzaak zijn van de pancreatitis. Pseudocysten kunnen bij zowel bij acute als bij chronische pancreatitis ontstaan.

        Chronische pancreatitis

        Men spreekt van chronische pancreatitis als er een destructie bestaat van exocrien pancreasweefsel door ontsteking en fibrosering waardoor de afvoergangen vernauwd worden. Vooral bij alcohol pancreatitis is dit het geval. Andere oorzaken zijn langdurige afvloedbelemmering in het pancreas door stenen in de ductus van Wirsung, een tumor, stenose van de papil van Vater of fibrose van het pancreas met afsnoering van de ductus. Verder leiden mucoviscidose en ijzerstapeling tot destructie van pancreasweefsel.

        De belangrijkste klinische verschijnselen zijn pijn, gewichtsverlies, steatorroe, diabetes mellitus en geelzucht. Pijn staat hierbij op de voorgrond. Hoe meer er verloren gaat, hoe minder de pijn. Patiënten zitten voorovergebogen met opgetrokken knieën. Steatorroe wijst op ernstige destructie van pancreasweefsel. Diabetes ontstaat door jarenlange destructie van de eilandjes van Langerhans. Icterus is het gevolg van het dichtdrukken van de ductus choledochus. Complicaties zijn pseudocysten die soms een obstructie van het duodenum veroorzaken, compressie van ductus choledochus en verslaving aan morfinepreparaten.

        Behandeling is afhankelijk van de oorzaak. Exocriene pancreasinsufficiëntie wordt behandeld met pancreasenzympreparaten.

        Mucoviscidose of cystische fibrose

        Ongeveer 80% van de patiënten bereik het 20e levensjaar. De oorzaak van de ziekte is een stoornis in de Cl-secretie door epitheel van onder andere luchtwegen, zweetklieren, darmepitheel, galgangen en pancreasductuli. De ziekteverschijnselen zijn het gevolg van de productie van taai slijm waardoor afvoergangen verstopt raken. Er zijn vooral respiratoire problemen die vaak ook de doodsoorzaak zijn. Pancreasinsufficiëntie is het gevolg van destructie van pancreasweefsel. Er komt vaak steatorroe en lage serumspiegels van vetoplosbare vitaminen voor en een geringe stijging van pancreaspolypeptide na een maaltijd. Vaak ziet men een meconium ileus. Behandeling kan zijn door N-acetylcysteïne, klysma’s met zeer hypertone gastrografine waardoor water naar het colonlumen wordt aangezogen. Galstenen komen ook voor. Een van de oorzaken hiervan is steatorroe.

        De diagnose kan worden gesteld door het chloride-gehalte in zweet.

        Pancreascarcinoom

        Het adenocarcinoom bevindt zich meestal op het epitheel van de ductus of ductuli en soms in het klierparenchym. Het is de laatste tijd toegenomen: men denkt door voedsel. Het ontstaat rond het 50e of 60e levensjaar. De 5-jaars overleving is minder dan 5%. Pijnloze icterus is meestal het eerste symptoom.

        De belangrijkste andere symptomen zijn gewichtsverlies en pijn (vooral bij corpus- en caudatumoren). De pijn bevindt zich in epigastrio of links in de bovenbuik en straalt vaak uit naar de rug en vermindert in voorovergebogen houding met opgetrokken knieën zoals bij een chronische pancreatitis. Verder komen icterus, jeuk, anorexie, misselijkheid, lusteloosheid, opgeblazen gevoel en diarree ook voor. Diabetes mellitus bij oudere, magere personen met een blanco familieanamnese moeten aan dit type carcinoom doen denken.

        Bij uitgezette galwegen op een echo wordt het vermoeden sterker en wordt er een ERCP gedaan. Nu heeft de MRCP (magnetische resonantie cholangiopancreaticografie) de plaats van de ERCP grotendeels overgenomen. Alleen bij resectie (operatie van Whipple) kan genezing worden verwacht, maar deze kans is klein. Bij palliatie van een inoperabel pancreaskopcarcinoom speelt endoscopische plaatsing van een choledochusendoprothese een belangrijke rol.

        Maag-darmhormonen en hormoonproducerende tumoren

        Maag-darmhormonen

        Alle peptidesecernerende cellen hebben bepaalde gemeenschappelijke kenmerken die te maken hebben met de wijze waarop ze aminen voor de peptidesynthese gebruiken. Daarom worden ze ook wel APUD-cellen genoemd (amine-precursor-uptake and decarboxylation). De tumoren die veel van deze endocriene cellen bevatten noemt men apudomen.

        Een carcinoïd ontstaat in de enterochromaffiene cellen in het maag-darmkanaal. Ze produceren serotonine, kininen, histamine en prostaglandinen die de symptomen van dit carcinoïd veroorzaken. Voorkeurslocaties van het carcinoïd zijn ileum, appendix en rectum. Bij lokalisaties in het maag-darmkanaal worden de secretieproducten bij het passeren van de lever door de hepatocyten geïnactiveerd. In en rond metastasen ontstaat vaak fibrotisch materiaal dat zorgt voor obstructies. Ook komt er nog wel fibrose op het endocard voor.

        Kenmerkend aan het carcinoïdsyndroom is hypermotiliteit. Dit komt waarschijnlijk door serotonine. Bij diagnostiek is de bepaling van de uitscheiding van 5-HIAA (5-hydroxy-indolazijnzuur) in de urine erg belangrijk.

        De verwijdering van de tumor met zo veel mogelijk levermetastasen is nuttig, omdat daardoor de productie van de vele actieve tumormetabolieten, die verantwoordelijk zijn voor het syndroom, sterk kan afnemen.

        Peritoneum

        Het peritoneum is de bekleding van buikorganen en buikwand. De laag is permeabel waardoor de kleinere moleculen uit de buikholte naar de bloedbaan kunnen en omgekeerd. Grotere moleculen worden opgenomen door lymfe.

        Ascites kan het gevolg zijn van transsudaat of exsudaat. Transsudaat heeft een laag eiwitgehalte en weinig cellen. Het ontstaat door portale hypertensie en hypoproteïnemie. Exsudaat is soms hemorragisch met en hoger eiwitgehalte en ontstekings- of tumorcellen. Het komt voor bij ontstekingen of tumoren in de buikholte. Bij percussie van de buik zijn de flanken mat en verplaatst de matheid zich bij liggingsveranderingen.

        Peritonitis

        Dit ontstaat meestal door bacteriën door perforatie van de darm, soms hematogeen en soms via de tuba bij onder andere chlamydia trachomatis. Het veroorzaakt een exsudaat en kan leiden tot verkleving. Soms komt peritonitis voor bij patiënten met levercirrose of patiënten uit het buitenland. Er is dan sprake van een tuberculeuze ascites.

        Een mesothelioom komt vooral voor bij personen die met asbest gewerkt hebben. De tumor bevindt zich in de pleura.

        Er zijn een aantal infecties van de tractus digestivus die gerelateerd zijn aan HIV. De meest voorkomende ontsteking is diffuse candidiasis van de mond-keelholte en slokdarm. Ook kunnen er tumoren van organen van de tractus digestivus ontstaan met als bekendste het Kaposi-sarcoom dat in de mondholte, colon en lever voorkomt. Ook wordt het non-Hodgkin-B-cellymfoom nog wel eens gezien.

        Dysfagie en diarree en malabsorptie zijn veel voorkomende eerste symptomen bij de aanwezigheid van AIDS. Aan AIDS gerelateerde aandoeningen van de lever en galwegen kunnen zich voordoen als cholestatische hepatitis waarbij er sprake is van steatose, infecties met mycobacteriën of cryptosporidium.

        Enterale en parenterale voeding

        Energiebehoefte is afhankelijk van lichaamsactiviteit, lichaamsgewicht, basale metabolisme, leeftijd, geslacht en omgevingstemperatuur. Een duidelijk syndroom met ondervoeding op kinderleeftijd noemt men marasmus. Bij volwassenen noemt men dit cachexie. Bij cachexie zie je symptomen als ingevallen gelaat, holle ogen, royale huidplooien, spierverval en sterk vermagerde buik (rimpels).

        Koolhydraten en eiwitten leveren 4 kcal/g, alcohol 7kcal/g en vet ongeveer 9 kcal/gram. Kilojoules is kilo calorie x 4,18.

        De hoeveelheid energie die men in rust verbruikt is (resting energy expenditure, REE):

        • Mannen: kcal/24 uur = 66,473 + 13,7516 x gewicht (kg) + 5,0033 x lengte (in cm) – 6,7550x leeftijd (in jaren.

        • Vrouwen: kcal/24 uur = 655,0955 + 9,5634 x gewicht (kg) + 1,8496 x lengte (cm) – 4,6756 (jaren)

        De uitkomst hiervan moet nog vermenigvuldigd worden met de REE activiteitsfactor.

        Er zijn 9 essentiële aminozuren die in het dieet moeten zitten: histidine, threonine, lysine, fenylalanine, leucine, isoleucine, valine, methionine en tryptofaan. Deze aminozuren kan het lichaam namelijk zelf niet maken. Er wordt meestal niet meer dan 20% van de energiebehoefte met eiwitten gevuld. Voor het meten van de energiebalans wordt vaak het stikstofgehalte gemeten, dat berust op de omvang van de eiwitinname.

        Er is geen limiet aan koolhydraattoediening. Verder kunnen ze geheel door eiwitten en vetten worden vervangen. Ongeveer 10-20 gram worden als onverteerbare koolhydraten opgenomen. De reële behoefte aan vet is beperkt tot essentiële vetzuren zoals linoleenzuur en arachidonzuur.

        Dagelijks haalt men 700-1liter vocht uit het voedsel. De rest moet rechtstreeks in de vorm van waterige oplossing worden gedronken. De in totaal 2,5 liter is noodzakelijk voor het goed functioneren van het menselijk lichaam. Voor het op peil houden van de normale lichaamsvoorraad is 40-50mmol kalium per dag nodig.

        Vitaminen A, D, E en K zijn noodzakelijk voor processen in het lichaam. Vitamine A is belangrijk voor celgroei en opbouw van mucosa en huid en visus. Een overschot zorgt voor stapeling in vetweefsel en in de lever. Het bevindt zich in visolie en groenten, meestal in bètacaroteen dat wordt omgezet in vitamine A. Vitamine D is een essentiële vitamine die belangrijk is voor de calciumstofwisseling en skeletopbouw. Het wordt opgenomen door melk en melkhoudende producten in de vorm van D2 of D3. Ook kan het worden gemaakt door blootstelling aan ultraviolet licht. Te veel blootstelling kan eventueel voor botcomplicaties zorgen.

        Vitamine E deficiëntie uit zich in stoornissen van hematopoiese en opbouw van spier-, vaat- en centraal zenuwstelsel. Het is werkzaam als anti-oxidant. Er bevindt zich veel in slaolie, vetten, margarines, fruit, groenten en graanproducten. Vitamine K is belangrijk voor de stollingsfactoren II (protrombine), VII, IX en X. Bij wateroplosbare vitaminen is het vaak niet gevaarlijk om een overmaat te nemen.

        Thiamine (vitamine B1) is belangrijk als katalysator van enzymen. Bij een deficiëntie kunnen er 2 dingen gebeuren: de ‘natte beriberi’ met een high output decompensatio cordis waarbij perifere oedemen op de voorgrond staan, naast een metabole acidose.

        Een ‘droge beriberi’ gaat gepaard met een polyneuritis en het Wernicke-Korsakov-syndroom. Hierbij bestaat er een symmetrische motorische en sensorische disfunctie van de vier extremiteiten, psychose, nystagmus gevolgd door oftalmoplegie en een ataxie. De behandeling bestaat uit toediening van thiamine.

        Riboflavine (vitamine B2) is belangrijk voor de opbouw van nucleïnezuren en nucleotiden. Symptomen van een deficiëntie zijn stomatitis, glossitis en dermatitis en anemie. Pyridoxine (vitamine B6) is cofactor bij de stofwisseling van aminozuren. Deficiënties zorgen voor spierzwakte en microcytaire anemie.

        Foliumzuur zorgt met vitamine b12 voor een rol bij myelinesynthese. Bij een deficiëntie zijn symptomen een megaloblastaire anemie en glossitis.

        Vitamine B12 wordt na vertering gesplitst en aan R-proteine uit het speeksel gebonden. Het wordt weer gehdrolyseerd door trypsine. Vervolgens wordt het gebonden aan intrinsic factor uit de maag. Vitamine-IF-complexen binden aan receptoren in het ileum. Symptomen van deficiënties zijn megaloblastaire anemie en myelopathie (‘gecombineerde strengziekte’).

        Vitamine C is belangrijk als antioxidant en speelt een rol bij hydroxylering van een aantal aminozuren in het proces van eiwitsynthese.

        Bij een deficiëntie zie je meteen folliculaire hyperkeratose, bloedingen in de huid, gewrichten en slijmvlies (scheurbuik).

        Aanbevelingen voor verstandige voeding:

        • Vermindering van de totale energie-inname (relatie met overgewicht en carcinomen van uterus, galblaas, nier, maag, colon en mamma).

        • Een voeding rijk aan vezels met hoogcomplexe koolhydraten. Het zorgt voor preventie van coloncarcinoom.

        • Verlaagde totale inname van vet in een dieet. Zowel verzadigde als onverzadigde vetten stimuleren tumorgroei.

        • NaCl, nitraat, nitriet en gerookt voedsel geeft een hogere kans op slokdarm- en maagkanker.

        • Alcoholgebruik zorgt voor een verhoogd risico op tumoren in de mondholte, larynx, long, slokdarm en pancreas.

        • Het nuttigen van adequate hoeveelheid vocht.

        • Een adequate hoeveelheid mineralen, spoorelementen en calcium.

        Bij langdurige afhankelijkheid van sondevoeding moet een percutane endoscopische gastrostomie (PEG) worden overwogen.

        Orale rehydratievloeistof (ORS) bevat natrium, zouten en glucose.

        Elementaire kunstvoeding biedt meestal geen voordelen boven polymere voedingsproducten. Parenterale voeding kan alleen via een centrale vene of onderhuids aangelegde arterioveneuze fistel worden toegediend. Het is bij deficiënties altijd belangrijk om de oorzaak te achterhalen.

        bron: Interne Geneeskunde van Van der Meer, Stehouwer

        Verdieping: Wat zijn mogelijke aandoeningen van het maag-darmkanaal bij kinderen?

        Verdieping: Wat zijn mogelijke aandoeningen van het maag-darmkanaal bij kinderen?


        Wat doet de tractus gastro-intestinalis?

        De functie is transporteren, verteren en absorberen van nutriënten en water met een immunologische component. Veelvoorkomend zijn functionele darmklachten, infecties en reflux.

        Hoe ontwikkelt het maag-darmkanaal?

        Vanaf week 12 van de zwangerschap zijn er slikbewegingen en digestieve enzymen. Na week 14 zijn darmvlokken en crypten ontwikkeld, na 16-22 weken epitheel. Vanaf week 20 is er passage van amnionvocht. De gastro-intestinale motiliteit ontwikkelt zich de laatste weken en <34 weken is er ook geen zuig-slikreflex. Na de geboorte stijgt de maagzuursecretie, om daarna weer af te nemen. Het maagvolume is bij geboorte 30-90 ml. Bij 35 weken is er lactase, peptidase is wel al vroeg stabiel. Het eerste jaar rijpen lipase en amylase geleidelijk, net als de activering van trypsine en chymotripsinogeen. De eerste weke is er beperkte galzoutsecretie. De immuuncellen in de darmen ontwikkelen zich vanaf voor de 20e zwangerschapsweek, IgA secretie begint enkele weken na de geboorte. Na de geboorte wordt slikken in 3 fasen: oraal, faryngeaal en oesofageaal, vaste voeding kan vanaf 4 maanden.

        Welke gastro-intestinale klachten zijn er?

        Deze klachten zijn niet specifiek. Zonder lichamelijke oorzaak zijn ze functioneel, het kan ook psychosomatisch zijn.

        Bij regurgiteren gaat maaginhoud tot de farynx/mond, <18 maanden vaak niet pathologisch. GOR = gastro-oesofageale reflux, maaginhoud/zuur gaat terug naar de oesofagus, bij refluxziekte is dit symptomatisch. Braken is maaginhoud die met kracht uit de mond komt, dit kan door ontstekingen van de proximale darm (prikkeling van lokale zenuwstelsel leidt tot een braakreflex) zoals een rotavirusinfectie, Giardia Lamblia, Coeliakie of een inflammatoire darmziekte. Het kan ook komen door andere infecties, voedselallergieën, verhoogde intracraniale druk of negatieve sensorische ervaringen. Gallig braken ontstaat door een obstructie-ileus; kleurloos braken door gastro-enteritis, infecties, toxische stoffen, darmontstekingen en medicatie. Bloedbraken kan als complicatie of bij leverpathologie, een gastroduodenaal ulcus of neusbloeding.

        Dysfagie is het gevoel dat voedsel in de slokdarm niet zakt. Dit kan bij aangeboren slokdarmmotoriekstoornissen, na chirurgie, bij achalasie, oesofagusstrictuur, uitwendige vernauwingen of een corpus alienum. Bij oudere kinderen kan het selectief voor vast voedsel zijn bij eosinofiele oesofagitis.

        Anorexie is een gebrek aan eetlust, dit kan bij anorexia nervosa, ontstekingen of motorische veranderingen.

        Buikpijn komt veel voor en kan organisch (relatief zeldzaam), functioneel of psychologisch zijn. Functionele buikpijn zit vaak bij de navel of in de hele buik.

        Acute diarree kan komen door infecties of antibiotica. Chronisch oorzaken zijn o.a. postinfectieus, malabsorptie, door CF, chronische inflammatoire darmziekte, voedingsallergie, aids-enteropathie en lactose-intolerantie. Bij obstipatie kan overloopsdiarree ontstaan. Functionele obstipatie heeft geen aantoonbare oorzaak. Zeldzaam komt obstipatie door Hirschsprung, pseudo-obstructie, metabole oorzaken, neuromusculaire aandoeningen of geneesmiddelen.

        Melena is bloedverlies in de feces, dit kan door wandulcera, meckeldivertikels, hemangiomen, vasculaire malformaties, lymfonodulaire hyperplasie, necrotiserende enterocolitis of stuwing bij volvulus/invaginatie. Ook helderrood bloed kan vanuit de hele tractus komen.

        Voedingstekorten kunnen door verteringsstoornissen en onvoldoende inname. Groeiremmend komt het voor bij coeliakie en CF.

        Wat houdt de diagnostiek in?

        Bij lichamelijk onderzoek wordt eerst de ontwikkelings- en voedingstoestand vastgesteld, een afbuiging in de curve valt op. Failure to thrive is gewichtsverlies/onvoldoende aankomen met onvoldoende groeien/gedijen.

        • Mondinspectie: tandenontwikkeling, aften en slijmvliesletsels.

        • Inspectie abdomen: een opgezette buik kan komen door uitgezette darmlissen, lucht, ascites of aangrenzende organen. Een Wilmstumor is voelbaar als massa. Hemangiomen of purpura zijn zichtbaar. Op de rug is spina bifida zichtbaar, bij de anus congenitale afwijkingen, verdikkingen of dermatitis.

        • Auscultatie abdomen: Bij een obstructieileus zijn de geruisen spaarzaam met metaalperistaltiek tussendoor. Bij leverhemangiomen zijn systolische geruisen mogelijk.

        • Percussie: ascites, lucht, leverdemping met spanwijdte en de locatie van de milt.

        • Palpatie: milt en levergrootte, turgor (dehydratie), peritoneale prikkeling en loslaatpijn (appendicitis), scybala (harde ontlasting bij functionele obstipatie).

        • Rectaal toucher: eenmalig bij obstipatie (fecesmassa).

        Aanvullend onderzoek

        • Slokdarmfunctie: 24uurs pH-meting met een sonde, impedantieonderzoek (vocht-luchtverplaatsing), manometrie (motorische en sfincterstoornissen), slokdarmmaagfoto’s (geen goed onderzoek voor reflux) en echografie.

        • Maaglediging onderzoek d.m.v. isotoopverdunningsmethode of motiliteitsmeting

        • Darmfunctieonderzoek: waterstofademtest voor suikermalabsorptie (kwalitatief), clinitest (kwantitatief) in de feces.

        • Eiwitmalabsorptie onderzoek: alfa1-antitripsine meten in feces (niet door bacteriën gefermenteerd) bij protein-losing enteropathie, intestinale lymfangiëctasie en inflammatoire darmziekte. Vetgehaltebepaling in feces (3-5 dagen) i.c.m. dieetanamnese.

        • Feceskweken: eventueel Giardia Lamblia en Cryptosporidium.

        • Endoscopie: slijmvliesbiopsie, gastroscopie (gastritis/ulcera), duodenoscopie (ulcera) en biopten voor vlokatrofie, disacharidenonderzoek en glucosetransportonderzoeken, ileocolonoscopie (IBD, poliepen, tbc en vaatmalformaties) of capsulevideo-endoscoptie.

        • Röntgenonderzoek: Xabdomen (malrotatie), echo (invaginatie bevestigen), contrast-MRI (dunne/dikkedarmpathologie).

        • Slokdarmmanometrie voor de lage oesofagelae sfincter, bij colon/anorectum alleen op indicatie bij motoriekstoornissen.

        Hoe werkt de slokdarm?

        Slokdarm en luchtwegen hebben dezelfde oorsprong en onvolledige scheiding kan voor afwijkingen (zoals een fistel) zorgen. Hoge sfincter (UOS), middenstuk en lage sfincter (LOS) worden onderscheiden. Bij slikken worden luchtwegen afgesloten, de LOS opent en er is een peristaltiekgolf waardoor de LOS ontspant (normaal dicht tegen reflux).

        Wat gebeurt er bij een sfincterstoornis?

        Bij achalasie is een sfincter blijvend dicht (zeldzaam bij kinderen) leidend tot dysfagie en braken. Endoscopisch dilatatie, botulinetoxine-injectie operatie zijn mogelijk. Chalasie is een continu ontspannen sfincter wat reflux kan veroorzaken.

        Wat is gastro-oesofageale reflux (GOR)

        Maaginhoud/zuur gaat terug naar de oesofagus, vaak met lucht. Dit is meestal kortdurend, asymptomatisch. Refluxziekte geeft variërende klachten van o.a. huilen, overstrekken, aspiratie, honger, malaise en kan zorgen voor slokdarmbeschadigingen. Er kan excessief spugen zijn, echter kan dit ook fysiologisch zonder klachten. Braken (met kracht) heeft andere oorzaken.

        Regurgitatie komt bij 50% dagelijks voor bij 3 maanden, slechts 5% is verdacht voor refluxziekte. De incidentie van GOR is deels genetisch, afhankelijk van voeding, alcohol, roken en medicatie. De oorzaak is meestal transiënte lagere-oesofagealesfincterrelaxaties, uitgelokt door proximale maagdistentie via de hersenstam. Stikstofmonoxide speelt een belangrijke rol. Zuigelingen hebben een korte intra-abdominale slokdarm en meer maaltijden per dag en dus vaker relaxaties. Regurgitatie kan soms voor malnutritie zorgen. Boeren, hikken en heesheid (niet bewezen) kunnen voorkomen, alarmsymptomen zijn o.a. gewichtsverlies, dysfagie, bloeding en anemie. Complicaties zijn oesofagitis, Barretoesofagus (zeldzaam) en zeer zelden strictuur- en slokdarmcarcinoom. Apneu en bradycardie zijn zelden gerelateerd aan GOR.

        • Chronische respiratoire aandoeningen door aspiratie of afferente neuronen. Respiratoire klachten kunnen door grotere inspanning en toegenomen negatieve intrathorocale druk reflux veroorzaken.

        • Oesofagitis hoeft zich niet met pijn te presenteren, pijn bij slikken en dysfagie zijn symptomen. Juiste behandeling na diagnose met endoscopie en biopsie is belangrijk.

        • Barretoesofagus is premaligne, predisponerend zijn ernst van reflux en genetische factoren.

        • Peptische ulcera zijn zeldzaam.

        Na anamnese en lichamelijk onderzoek worden postprandiale röntgencontrastonderzoek (anatomische malformaties), scintigrafie (pulmonaire aspiratie) en echografie gedaan. Postprandiale reflux hoeft niet pathologisch te zijn. Endoscopie is diagnostisch na bioptenonderzoek van duodenum, maag en slokdarm, macroscopisch kan het normaal ogen. Een 24-uurs pH-meting kan gedaan worden, echter is niet alle reflux zuur. Manometrie kan eventuele pathofysiologie aantonen en impedantie is niet afhankelijk van pH en kan dus onderscheiden (samen met pH-meting) tussen zure en niet-zure reflux.

        Regurgitatie wordt niet behandeld. Bij refluxziekte is geruststelling belangrijk en observatie van voeding en houding. Er is antiregurgitatievoeding beschikbaar, echter heeft dit geen invloed op reflux. Daarnaast zijn er medicamenteuze opties

        • Prokinetica kunnen de LOSspanning, slokdarmperistaltiek, klaring en maaglediging verhogen. Metaclopramide (niet gebruikt i.v.m. bijwerkingen) en domperidon zijn ook anti-emetisch.

        • Erytromycine heeft geen duidelijk effect op reflux, baclofen heeft veel neveneffecten.

        • Antacida worden niet veel gebruikt bij kinderen, alginaten zouden wel verbetering kunnen brengen.

        • Zuurremmende medicatie verandert de darmflora waardoor infecties sneller optreden.

        • Protompompremmers (PPI’s) zijn effectief voor oesofagitis, op lange termijn ontstaat bacteriële overgroei in de maag en hypergastrinemie met toxische effecten.

        Bij levensbedreigende of persisterende refluxziekte (>2-3 jaar met noodzaak tot/falende behandeling) kan een laparoscopische Nisseninterventie (met neveneffecten) worden gedaan.

        Wat is eosinofiele oesofagitis?

        Er is overlap met GOR-ziekte, de diagnose is moeilijk bij jonge kinderen, kan pas worden gesteld nadat een PPI tevergeefs is geprobeerd. Er is dysfagie, allergie lijkt een rol te spelen. Er wordt behandeld met (inhalatie)corticoïden of hypoallergeen dieet.

        Wat gebeurt er bij een loogverbranding?

        Ingestie van huishoudelijke stoffen kan leiden tot oppervlakkig mucosaletsel of (10%) slokdarm/maagmucosa-necrose. Er is pijn en speekselvloed. Niet laten braken, water geven.

        Wat bij inslikken van een vreemd lichaam?

        80% van de patiënten is <5 jaar. Meestal is het asymptomatisch, er kunnen hoesten, pijn, speekselvloed, dysfagie en voedingsproblemen ontstaan. Meestal blijft iets steken in orofarynx, HOS, bij de aorta-tracheasplitsing en LOS. Er is risico op druknecrose dus het voorwerp moet snel verwijderd worden. Batterijen (alkalisch) zouden voor ernstige slokdarmlaesies kunnen zorgen, n de maag is de prognose beter. Ouders kijken de stoelgang na of er volgt na 2 weken een controlefoto.

        Wat doet de maag?

        Vanaf 4 weken zwangerschap zie je de maag: cardia, fundus, corpus en antrum, eindigend in de pylorus. Vanaf 11 weken verschijnen maagklieren die vanaf week 15 maagzuur afscheiden. Het maagvolume is bij de geboorte 30ml (volwassene 1500ml) en functioneert als opslag, pathogeenbarrière, voedselmenging en lediging naar darmen.

        Welke maagaandoeningen zijn er?

        Een gastritis wordt gediagnosticeerd met gastroscopie inclusief biopt. Acuut kan dit ontstaan na inname van medicatie/caustische producten of bij een virale infectie, er worden antacida of zuurremmers gegeven. Chronisch is de oorzaak meestal een H. pylori-infectie via feco-orale besmetting. Diagnose is via kweek, urease-sneltest, stoelgangantigeentest of ademtest zijn beschikbaar.

        Bij een ulcus pepticum ontstaat (nachtelijke) buikpijn, braken, onverklaarde anemie, melena en hematemesis. Duodenumulceraties komen minder vaak voor, meestal met helicobactergastritis. Pyelorusatresie, pylousstenose en pylorushypertrofie zijn zeldzaam.

        Wat is het gevolg van duodenum-, dunne en dikke darmaandoeningen?

        Bij onvoldoende vertering en voedingsstoffenopname ontstaat uiteindelijk failure to thrive. Er kan diarree zijn. Functionele darmklachten hebben geen organische oorzaak.

        Wat veroorzaakt ondervoeding en failure to thrive?

        Ondervoeding ontstaat door maldigestie (te weinig verteringssappen) en malabsorptie (gegeneraliseerd of specifieke voedingsstoffen), daarnaast is voldoende voedingsinname onmogelijk. Bij failure to thrive zijn onvoldoende calorieën beschikbaar.
        De oorzaak kan gastro-intestinaal zijn; een obstructie in de slokdarm na oesofagusatresie-herstel of bij achalasie. Anorexie kan zorgen voor te weinig calorie-inname zoals bij IBD of CF. Reflux en braken geeft calorieverlies en anorexie. Malabsorptie door darmaandoeningen leidt tot calorieverlies. Maldigestie kan door te weinig pancreasenzymen (CF) en galsecretie (cholestase, CF)

        Een systemische aanpak is belangrijk, met controle over ziekte en psychosociale begeleiding. Duur van groeistoornis en meest aangedane parameter zijn belangrijk met voedingsverlies-anamnese en sociale anamnese. Lengte en gewicht worden gemeten, puberteitsstadium en de ernst van ondervoeding vastgesteld met tekenen van onderliggende ziekte. In het lab wordt bij zuigelingen/peuters gekeken naar chronische urineweginfectie en vetmalabsorptie (steatorroe gevolgd door CF-onderzoek). Bij oudere kinderen ook aangevuld met bloedonderzoek bij een verdenking op Crohn. Oesofago-gastro-duodenoscopie en ileocolonoscopie zijn mogelijk, eventueel gevolgd door MRI.

        Hoe wordt diarree benaderd?

        Bij diarree is er ontlasting-toename van >10g/kg/24 uur. Dagelijks gaat er 1-2L voeding en 7L sappen/speeksel door de darm, de dunne darm absorbeert 6-7L en de dikke darm 1-2L. Dysenterie is ontstekingsdiarree met lekkage en minder opname, met vaak (loze) aandrang (tenesmus) en slijmerige, bloederige feces.

        Chronische diarree kan door een darmwandgebrek of absorptiestoornis. Bij immuungemedieerde coeliakie zorgt permanente glutenintolerantie voor enteropathie. Er zijn zeldzame malabsorptiesyndromen, diverse koolhydraatmalabsorptiestoornissen of aangeboren stoornissen die opname van aminozuren of elektrolyten ontregelen. De diarree kan waterdun zijn, zonder/met gewichtsverlies en groeiachterstand, steatorroe met/zonder creatorroe of ontstekingsdiarree. Coeliakie, microvillusinclusieziekte en virale/bacteriële infecties geven osmotische en secretoire diarree.

        Bij osmotische diarree kunnen deeltjes niet worden opgenomen, ze trekken water aan door osmose. Er is onvoldoende koolhydraathydrolyse door disacharidasendeficiëntie bij congenitale en verworven oorzaak (bijvoorbeeld rotavirusinfectie, coeliakie, enteropathie door koemelkallergie). Congenitale glucose-galactosemalabsorptie en microvillusinclusieziekte zorgen door disfunctie van GLUT1 voor osmotische diarree. Een blokkade van chlooropname is mogelijk.

        Bij secretoire diarree is er verhoogde secretie door actievere chloorsecretietransporters bij rotavirus/bacteriële infecties door toxinen, of bij coeliakie, voedselallergie, microvillusinclusieziekte en neuroblastoom. De diarree gaat door bij vasten (behalve bij voedselallergie).

        Steatorroe ontstaat bij vlokatrofie, onvoldoende absorptieoppervlak, coeliakie, giardiasis, chemotherapie, bestraling, kortedarmsyndroom en microvillusinclusieziekte of bij pancreasinsufficiëntie, galgangatresie en CF.

        Onderzocht wordt of er diarree is, of dit al vanaf de geboorte is door een aangeboren aandoening of na introductie van fruit/groente, na een virusinfectie of na koemelkintroductie. Bij peuters van 6 maanden – 4 jaar kunnen te veel suikers de oorzaak zijn van peuterdiarree. Andere oorzaken zijn giardiasis (crèche, wisselend stinkende diarree), coeliakie en bij oudere kinderen inflammatoire darmziekten. Lengte en gewicht zijn belangrijk om de oorzaak vast te stellen. Fecesonderzoek kan ontstekingscellen, reducerende stoffen, vet en parasieten aantonen. Een lactose/sucrose-waterstofademtest, zweettest zijn mogelijk. IgA-antistoffen tegen weefseltransglutaminase en endomisium op coeliakie worden bepaald.

        Wat is coeliakie?

        Deze immuungemedieerde enteropathie ontstaat door een glutenintolerantie. Immunogeniciteit van gluten, erfelijke predispositie en omgevingsfactoren spelen mee. Bij Turner-, Downsyndroom en andere auto-immuunziekten komt het vaker voor. Bijna altijd is er associatie met HLA-DQ2 of –DQ8. Door vlokatrofie is er minder verteringsoppervlak en er is een verlaagde disacharidase-activiteit in de mucosa. Er is koolhydraatmalabsorptie en secundaire pancreasinsufficiëntie doordat cholecystokinine en secretine niet vrijkomen. Er ontstaat gewichtsverlies/groeivertraging, ijzer-, foliumzuur-, vitamine B12- en vetoplosbare vitaminen A/D/E/K-tekorten. Diarree ontstaat door malabsorptie van vet, eiwit en suikers.

        Bij glutenintroductie rond het einde van het eerste jaar ontstaan klachten als anorexie, braken, diarree en malaise. De buik is opgezet. Bij latere presentatie zijn de darmklachten minder ernstig met diarree en groeiachterstand. In het serum wordt IgA0TG2A en totaal IgA bepaald (tijdens een normaal dieer). Bij een hoge TG2A-spiegel wordt EMA- en HLA-typering gedaan en bij twijfel worden dunne darmbiopten afgenomen.

        Bij levenslang glutenvrij dieet (niet indien latente ziekte) herstelt volkatrofie en verdwijnen de klachten. De kans op darmkanker daalt, osteoporose en voedingsdeficiënties worden voorkomen.

        Welke zeldzame malabsorptiesyndromen zijn er?

        Congenitale microvillusziekte geeft heftige waterdunne diarree vanaf de geboorte. Microvilli zijn atrofisch en permanente parenterale voeding is nodig met mogelijk darmtransplantatie.

        A-bètalipoproteïnemie geeft door afwezige transporteiwitten vanaf de geboorte vetdiarree met vitaminetekort met risico op polyneuropathie (vitamine E).

        Hoe uiten koolhydraatmalabsorptiestoornissen zich?

        Er is waterdunne diarree, winderigheid, een opgezette buik en pijn. Soms zijn er geen symptomen, geen gewichtsverlies/groeiachterstand. In de borstelzoom van de darm hydrolyseert sucrase-isomaltase in glucose en fructose, lactase lactose in glucose en galactose/maltase maltose/zetmeel in glucose. Disachariden moeten als monosachariden de enterocytmembraan passeren. GLUT1 brengt glucose en galactose de cel in, fructose wordt gediffundeerd door GLUT5 (langzamer). Bij minder lactase, sucrase en maltase en onvoldoende transportercapaciteit ontstaat darmdisfunctie. Bij kinderen is de oorzaak een enzymdefect, primair of secundair door een virus, borstelzoombeschadiging of onrijp herstellend epitheel. Niet-geabsorbeerde deeltjes zorgen voor osmotische diarree, in het colon worden deze gefermenteerd en geabsorbeerd, echter zorgt het niet-gefermenteerde deel voor osmolaire belasting. Diagnostiek is met een waterstofademtest en suiker-bepaling in feces, disacharidaseactiviteit wordt bepaald in een dunnedarmbiopt.

        75% van de volwassenen heeft primaire lactasedeficiëntie, ontstaan bij 4-6 jaar. Als dit al vanaf de geboorte bestaat (alactasie) geeft dit klachten van ondervoeding, later enigszins verbeterend. Bij borstvoeding is er voldoende lactase, vanaf 4-6 jaar ontstaan klachten na melkconsumptie. Lactose wordt aangetoond in de ontlasting en een dunnedarmbiopt laat afwezige lactase maar normale andere disacharidasen zien. Er is lactosevrije voeding nodig.

        Secundair herstelt het lactase-enzym langzaam na een rotavirusinfectie, giardiasis, coeliakie, na chemo en na darmbestraling. Onder de 6 jaar is lactose-intolerantie bijna altijd secundair, daarna primair.

        Sucrase-isomaltasedeficiëntie is een autosomaal recessieve aangeboren aandoening waarbij bij groente/fruitintroductie chronische diarree ontstaat. De groei blijft aan de lage kant en er is diarree, borrelingen en winderigheid. Diagnostisch wordt een Clinitest en waterstofademtest met orale suikerbelasting gedaan, gevolgd door een dunnedarmbiopt met ezymbepaling. Groente- en fruitbeperking is nodig.

        Bij glucose-galactosemalabsorptie kunnen splitsingsproducten van lactose door een defect GLUT1 niet worden opgenomen.

        Autosomaal recessieve fructosemalabsorptie geeft onvoldoende absorptie in de dunne darm. Er is verband met peuterdiarree.

        Welke andere aangeboren absorptiestoornissen zijn er?

        Bij de zieke van Hartnup leidt een transportstoornis van neutrale aminozuren tot ataxie, mentale retardatie, pellagra en diarree. Bij methioninemalabsorptie ontstaat diarree en mentale retardatie. Het blue diaper-syndroom heeft een truptofaanabsorptie-defect.

        Zelden is er een aangeboren vitamine B12/D of foliumzuur-absorptie. Congenitale chloor- en natriumdiarree ontstaan door een defect in het transporteiwit. Acrodermatitis enteropathica ontstaat door een zinktransporteffect met diarree, alopecia en schilferend exantheem.

        Hoe presenteert een acute gastro-enteritis zich?

        Er is acute diarree (>12ml/kg/dag). Kinderen tot 3 jaar hebben 1-2 aanvallen per jaar, waarna de afweer voldoende is. Er is vrijwel altijd een maagdarminfectie, onder 2 jaar meestal het rotavirus en minder vaak adeno-, valici-, norwalk- of astrovirus. 8-10% is bacterieel, ook parasieten komen voor. Daarnaast kan diarree antibiotica-geassocieerd zijn met bij 20% Clostridium difficile en toxinen als oorzaak.

        Het rotavirus vermenigvuldigt zich in de enterocyt en stopt de productie van verteringsenzymen, de verhoogde osmolaire belasting draagt bij aan de (osmotische en secretoire) diarree, afhankelijk van het aantal aangetaste vlokken. De dikke darm blijft gespaard. Bij bacteriële infecties en giardiasis is er elektrolytmalabsorptie en secretoire diarree. Bij bacteriële infecties is er ook invasie van dikkedarmepitheel en dus ontsteking.

        Diarree zorgt voor uitdroging (vaker bij jonge kinderen) door teveel zout-/waterverlies. Bij 60% is de natriumwaarde normaal, 20% heeft hypernatriëmie en 20% hyponatriëmie. Er ontstaan dorst, een verlaagde huidturgor, versneld acidotisch ademen en verminderde capillairy refill, bij >5% uitdroging tachycardie en bij 10% circulatoire insufficiëntie.

        Anamnestisch wordt dehydratie vastgesteld, bij waterdunne diarree <2 jaar volgt nader onderzoek. Bij opname wordt fecesonderzoek naar rotavirus ingezet en bij verdenking op voedselvergiftiging naar bacteriën. Om snelheid van rehydratie i.v. te bepalen wordt natrium bepaald, een hypertone dehydratie mag niet te snel gerehydreerd worden (hersenoedeem).

        Rehydratie wordt meestal oraal gestart met ORS, op geleide van de dorst, en bereikt in 3-4 uur. Bij sufheid iz een sonde mogelijk. Antibiotica worden gegeven bij systemische infectie.

        Wat is giardiasis?

        Kinderen hebben hier meer kans op door beperkte hygiëne en intensieve contacten. Het is bij 10-20% de oorzaak van chronische diarree bij jonge kinderen. Na besmetting (voedsel/water of feco-oraal) hechten trofozoïeten in de dunne darm aan epitheel (aantoonbaar met HE-kleuring in biopten) en geven klachten. Minder absorptie en verhoogde secretie veroorzaakt afwisselend diarree. Er is buikpijn, eventueel een opgezette buik of steatorroe. Cysten worden met feces uitgescheiden en met ether-lugolkleuring aangetoond. Er wordt behandeld met 5 dagen 10-20mg/kg metronidazol oraal.

        Wat zijn inflammatoire darmziekten (IBD)?

        6% van de kinderen heeft in de eerste drie jaar een voedselallergie. IgE-gemedieerde voedselallergieën ontstaan snel, door ontstekingsstoffen die vrijkomen door voedselantigenen en binden aan mestcellen en basofiele cellen. Er ontstaan gastro-intestinale anafylaxie, misselijkheid, krampende buikpijn, braken en diarree na eten van melk/soja/pinda/ei/tarwe/vis. Niet-IgE-gemediceerde reacties ontstaan pas na uren-dagen en zijn celgemedieerd. Allergische colitis bij zuigelingen (<3maanden) begint met bloed bij de ontlasting, later bloederige diarree. De oorzaak is meestal koemelk, soja, of beiden (30%). Er zijn mildere klachten; van braken tot eiwitverlies, anemie en gewichtsverlies. Als de voedselinname ervan stopt nemen secretie en diarree af.

        Als diagnostiek woden eliminatie en een dubbelbrind placebogecontroleerde voedselbelasting gedaan (indien geen anafylaxie) is. Een IgE-huidtest is voorspellend. Behandeling is met voedseleliminatie. Koemelkallergie verdwijnt meestal bij 1 jaar, late reacties in 85% bij 3 jaar.

        De ziekte van Crohn is een chronisch inflammatoire darmziekte en begint bij 35% op kinder-/adolescentenleeftijd. Er zijn veel verschillende genetische afwijkingen gevonden. In de darm zit een segmentaal (meestal transmuraal) ontstekingsproces, bij 60% terminale ileum en dikke darm en 20% alleen dikke darm, 10% alleen terminale ileum. Eerst zijn afteuze ulceraties zichtbaar, later is het uitgebreider. Symptomen ontstaan in maanden met afgenomen eetlust, groeivertraging en buikpijn met diarree (evt bloed/slijm). Er kunnen perianale abcessen zichtbaar zijn, eventueel ijzergebreksanemie en hypoalbuminemie. 75% heeft ook extra-intestinale manifestaties als artritis en artralgieën, erythema nodosum, osteoporose en uveïtis/iridocyclitis. De diagnose is klinisch met endoscopie, biopten en MRI. Behandeling is met immunosuppressie (azathiopine) en ondertussen tijdelijk (6-8 weken) prednison of sondevoeding. In remissie wordt therapie nog jaren voortgezet en bij een opvlamming wordt gestart met biologicals. Er kunnen ondervoeding, groeistoornissen en uitstel van puberteitsontwikkeling ontstaan perianale fisteling is moeilijk te behandelen. Een permanent dunnedarmstoma kan nodig zijn. 20% heeft binnen 3 jaar een operatie (resectie) nodig.

        Colitis ulcerosa is een chronische inflammatoire darmziekte met oppervlakkige (bij kinderen vaak volledig) ontsteking van colonslijmvlies. 25% komt voor tijdens de kinderleeftijd. Er zijn erfelijke factoren, afweerdefecten en omgevingsfactoren (roken is beschermend). Er is buikpijn, frequente diarree met bloedverlies en heftige aandrang, soms gewichtsverlies. Diagnostiek is o.b.v. klachten, met uitsluiten van infecties. Endoscopie is diagnostisch: colitis met een normaal ileum. In dikkedarmbiopten wordt een continue ontsteking met cryptitis, cryptabcessen en architectuurverandering gezien. Er zijn vaker dan bij Crohn extra-intestinale manifestaties, echter geen granulomen en perianale afwijkingen. Inductieremissie (oraal+rectaal) en onderhoudstherapie is met 5-ASA, bij ernstige klachten met steroïden, bij ernstige pancolitis intraveneus. Indien onbehandelbaar worden colectomie en ileoanale anastomose verricht (15-30% <6jaar). In remissie worden 5-ASA-preparaten met azathioprine gegeven. Een toxisch megacolon met systemische toxiciteit is een risico van ernstige acute colitis, net als massale bloeding (waarvoor spoedcolectomie met tijdelijk ileostoma). Er wordt gescreend op coloncarcinoom i.v.m. verhoogd risico.

        Wat zijn functionele darmklachten?

        Hoe uit chronische aspecifieke diarree (=peuterdiarree) zich?

        Dit ontstaat tussen 6 maanden en 3 jaar na een acute gastro-enteritis. Het duurt weken-maanden met 3x/dag diarree met herkenbare voedselbestanddelen en atypische geur. In het dieet zitten veel fruitsappen, >150ml/kg/24 uur vocht. Groei en gezondheid zijn normaal. De oorzaak is onbekend en de diagnose is per exclusionem gebaseerd op anamnese. Behandeling is dieetnormalisering met normaal vetgehalte, vochtinname <90ml/kg/24 uur en stop vruchtensappen met een goede prognose in enkele dagen.

        Wat is functionele buikpijn?

        Terugkerende/continue buikpijn 2-3 maanden, dagelijks-1x/maand met uitgesloten organische pathologie en normale groei. Bij het functionele buikpijnsyndroom is er >25% verminderd functioneren. Prikkelbare darmsyndroom (PDS) heeft ook verandering in ontlastingsfrequentie/-consistentie.

        10-25% van de kinderen 5-15 jaar heeft er last van, vaker jongens (PDS is vooral op 15-18 jaar). Pijnaanvallen zijn meestal rond de navel zonder relatie met eten of stress, 30% heeft bijkomende symptomen als hoofdpijn, misselijkheid of moeheid. ’s Nachts zijn er geen klachten en er zijn geen alarmsignalen. Bij lichamelijke onderzoek wordt oftalmoscopie, otoscopie, groeicurve, buikonderzoek en rectaal toucher gedaan. Vermijd zonder alarmsymptomen aanvullend onderzoek. Geruststelling en uitleg is belangrijk. 30% van de gevallen heeft herstel na geslaagde aanpak, 30% blijft onveranderd en 30% recidiveert. Soms ontstaan later psychische klachten.

        Wat is functionele obstipatie?

        Normale defecatiefrequentie is 3x/dag-3x/week. Functionele obstipatie heeft minimaal 2 van de volgende symptomen zijn: <2x/week ontlasting, minstens 1x/week vegen in de broek, encopresis, enorm veel feces 1x/4 weken, pijnlijke stoelgang en ophoudgedrag. In de buik worden scybala (harde fecesmassa’s) gevoeld en bij rectaal toucher een grote bolus. Etiologie is onbekend, uiteindelijk ontstaat een vicieuze cirkel. Een zorgvuldige anamnese naar dieet, typische lachten, uitlokkende factoren en uitsluiten van andere ziekten is belangrijk, met lichamelijk onderzoek. Toilettraining en laxantia zijn bij 30% effectief, bij 30% pas op langere termijn en bij 30% persisteert het.

        Wat is non-retentive fecal incontinence?

        Minimaal 1x/maand defecatie op sociaal niet aanvaardbare plaatsen zonder organische oorzaak en aanwijzingen voor functionele obstipatie. Er zijn geen poepvegen, grote hoeveelheden feces, pijnlijke defecatie en ophoudgedrag en geen afwijkingen bij lichamelijk onderzoek. Therapie is lastig, soms helpt toilettraining.

        Wat is de ziekte van Hirschprung?

        Bij 1/5000 pasgeborenen is er aangeboren afwezigheid van ganglioncellen in het enterale zenuwstelsel door abnormale darminnervatie. 94% heeft geen meconium <24 uur. Er is een opgezette buik met braken, obstipatie en slecht drinken. Enterocolitis kan leiden tot sepsis en shock. Minder ernstig kan er neonataal 1x/week moeilijke defecatie met verminderde gewichtstoename en een opgezette buik zijn.

        Bij een rectumzuigbiopt zijn er geen ganglioncellen maar wel hypertrofe acetylcholineprodycerende zenuwvezels. Bij 10% is het hele colon aangedaan. Een katheter wordt tot in het gezonde deel geplaatst voor massale darmontlediging. Het aangedane deel wordt chirurgisch verwijderd met aansluiten van het gezonde deel.

        Gastro-intestinaal bloedverlies

        Haematemesis (bloedbraken) komt door een hoge bloeding t/m duodenum, melena kan van neus tot colon ascendens ontstaan en haematochezia (helderrood rectaal) kan overal vandaan komen (laxerend).

        Bij een invaginatie (vooral bij 6-12 maanden) is er een acute intermitterende instulping van ileum in colon met heftige pijnaanvallen. Er wordt een coloninloopfoto genomen en gepoogd tot drukrepressie, soms is chirurgie nodig.

        Een meckeldivertikel is een restant van de navel-darmverbinding in utero. Een ulcus hier kan pijnloze melena veroorzaken en een streng van navel tot divertikel ileusklachten en gallig braken.

        Henoch-schonleinpurpura veroorzaakt na een virale infectie erosieve oesofagogastroduodenitis. Er is een acute IgA-vasculitis, meestal in huid en nier.

        Een enkelvoudige poliep is meestal geïsoleerd juveniel, gesteeld in de dikke darm. Deze veroorzaakt bloedverlies en kan worden verwijderd (en recidiveren).

        Juveniele polyposis coli (zeldzaam) geeft veel gesteelde juveniele poliepen in de dikke darm, waarbij controle nodig is i.v.m. risico op carcinomen.

        Het peutz-jegherssyndroom veroorzaakt hamartomateuze poliepen van dunne darm en rectum met hyperpigmentatie van lippen en mondmucosa. Er is een autosomaal dominante STK11-mutatie. Poliepen worden verwijderd om darmresectie te voorkomen.

        Bij familiaire adenomateuze polyposis (APC-gen chromosoom 5q21) ontwikkelen zich honderden adenomen en op volwassen leeftijd een carcinoom. In aangedane families wordt vanaf 10 jaar gescreend op het gendefect waarna tweejaarlijks sigmoïdoscopie en uiteindelijk colectomie.

        Vaatanomalieën zijn zeldzaam.

        Wat doet de lever?

        De lever zorgt voor synthese van eiwitten, koolhydraten en vetten. Daarnaast heeft de lever een metabole/detoxificerende functie door omzetting van potentieel schadelijke stoffen vanuit het eigen lichaam of de omgeving en galproductie om afvalstoffen uit te scheiden (via de ontlasting) en galzouten naar het darmlumen te transporteren die voor opname van vetten zorgen door vorming van micellen. Tot slot wordt het portale bloed gefilterd door specifieke receptoren die componenten opnemen voordat het naar de grote lichaamscirculatie gaat (first pass).

        Chronische leverziekte (>maanden) kan tot cirrose lijden waarbij ernstige littekenweefselvorming heeft opgetreden, wat in combinatie met regeneratienoduli de leverarchitectuur verstoort. Gecompenseerd is de functie nog voldoende, gedecompenseerd worden een/meerdere functies onvoldoende.

        Lichamelijk onderzoek is percussie, palpatie en zichtbare symptomen buiten de lever door bijvoorbeeld gestoorde synthesefunctie, uitscheiding of absorptieproblemen.

        Wat is icterus?

        Icterus is een gele huid, sclerae en slijmvliezen door bilirubine-accumulatie, waarneembaar vanaf een serumbilirubine >60-70umol/l. De afbraak van hemoglobine is de grootste bron van bilirubine, vooral in het reticulo-endotheliale systeem. Bilirubine wordt gebonden aan albumine naar de lever vervoerd, waar glucuronidisatie plaatsvindt door UGT1A1. Ongeconjugeerd bilirubine is hydrofoob en kan nauwelijks door transporteiwitten over de membraan van de galcaniculi voor uitscheiding, geconjugeerd bilirubine (met 2 moleculen glucuronzuur) kan dit veel beter. In gal/darmlumen zitten ook glucuronidase-enzymen die conjugatie ongedaan kunnen maken voor verdere metabolisatie of heropname.

        Een ongeconjugeerde hyperbilirubinemie komt door een hoger aanbod dan conjugatiecapaciteit bij een verhoogd aanbod of een verlaagde capaciteit. Bij kinderen zijn versterkte hemolyse, resolutie van traumatische/chirurgische hematomen, fysiologische icterus, icterus prolongatus bij borstvoeding, hypothyreoïdie of aangeboren tractus digestivus-afwijkingen met verminderde voedselpassage meest voorkomend. Er wordt behandeld met fototherapie. Bij een geconjugeerde hyperbilirubinemie is er meer aanbod van geconjugeerd bilirubine dan kan worden uitgescheiden. Deze capaciteit kan zijn verminderd door intrahepatische oorzaken of extrahepatische belemmeringen met een uitgebreide DD.

        De meest voorkomende conjugatiestoornis is het syndroom van Gilbert met minder UGT1A1-expressie. Er is een lichte ongeconjugeerde bilirubinemie met normale leverfunctieparameters die bij ziekte/vasten een subtiele icterus kan geven zonder lange termijn complicaties.

        De ziekte van Crigler-Najjar (CN) is een ernstigere conjugatiestoornis met UGT1A1-mutaties (autosomaal recessief, 2 typen) die zich neonataal openbaart met ernstige, persisterende neonatale hyperbilirubinemie. Te hoog ongeconjugeerd bilirubine kan leiden tot kernicterus met irreversibele hersenschade en MRI-afwijkingen. Er wordt behandeld met fototherapie of wisseltransfusie en bij type 2 fenobarbital. Genetische diagnostiek is mogelijk. Fototherapie-effectiviteit neemt in adolescentie vaak af, dan is een levertransplantatie mogelijk.

        Welke afwijkingen kunnen de galwegen hebben?

        Biliaire atresie wordt meestal bij 4-6 weken ontdekt bij goed gedijende zuigelingen met geelzucht, ontkleurde ontlasting en donkere urine. Onbehandeld leidt deze progressieve, inflammatoire destructie van extrahepatische (en vaak grotere intrahepatische) galwegen tot terminaal leverfalen bij 6md-2 jaar.  10-15% heeft ook andere structurele variaties. De verworven vorm berust op een progressieve, immuungemedieerde destructie/obliteratie van de galwegen. Bij hepatoporto-enterostomie worden de galwegen gereserveerd en een jejunumlis verbonden met de porta hepatis. Bij 40% vindt herstel plaats, toch heeft >90% (uiteindelijk) een levertransplantatie-indicatie, meestal op kinderleeftijd.

        Een choledochuscyste is een vergroting/dilatatie van een (deel van het) intra- en extrahepatische galwegsysteem. Meestal is het langdurig asymptomatisch. Neonatale presentatie kan zoals bij biliaire atresie zijn, op latere leeftijd kunnen terugkerende (koliekachtige) bovenbuikspijn, terugkerende geelzucht, palpabele cyste en soms koorts voorkomen. Door galwegobstructie kan cholangitis, steenvorming en soms pancreatitis ontstaan. Na beeldvorming wordt het afwijkende deel verwijderd i.v.m. een lange termijn carcinoomrisico met vaak een Roux-en-Y-procedure.

        Welke erfelijke intrahepatische cholestasesyndromen zijn er?

        Bij intracellulaire cholestase is er een normaal gamma-GT, de galzouten komen niet in de caniculus. Gamma-GT bevindt zich in de wand van de kleinste galwegen en kan dan niet in het bloed komen. Er is een synthesestoornis van galzouten of transportstoornis van galzouten over de caniculaire membraan. Progressieve familiaire intrahepatische cholestase (PFIC) geeft permanente cholestase, leidend tot leverbeschadiging en cirrose, uiteindelijk is transplantatie nodig. Benigne recurrente intrahepatische cholestase (BRIC) geeft recidiverende (weken-maanden) aanvallen van cholestase met ondraaglijke jeuk, soms te couperen door een canule via ERCP.

        Wat gebeurt er bij alfa-1-antitrypsinedeficiëntie?

        Alfa-1-AT wordt in plasma uitgescheiden door hepatocyten (en longepitheelcellen/macrofagen). Autosomaal recessieve deficiëntie (95% PiZ-homozygotie, leidt bij 10-20% tot klinische leverziekte) leidt tot long/leverziekte en presenteert zich meestal met neonatale cholestatische icterus. Bij eventuele histologie worden PAS-positieve intracellulaire uitsluitsels gezien. De prognose is gunstig met symptomatische behandeling voor voldoende groei en verminderde geassocieerde symptomen.

        Hoe uit de ziekte van Wilson zich?

        Deze autosomaal recessieve koperstofwisselingsstoornis (1/50.000) komt door ATP7B-mutaties op chromosoom 13, coderend voor een eiwit voor koperexport uit de lever. Er is onvoldoende koperinbouw in ceruloplasmine, dus een lage spiegel hiervan. Daarbij is >90% van serumkoper aan ceruloplasmine geboden, dus is deze spiegel ook laag. De koperstapeling wordt behandeld met chelatie door penicillamne/triënteen (en uitscheiding in urine) of zink (metallothioneïne-inductie waaraan koper bindt en uitgescheiden wordt met feces).

        Welke vormen van hepatitis zijn er?

        Hepatitis A (feco-orale besmetting) heeft 3 weken incubatie, waarna braken, koorts, diarree, anorexie en geelzucht optreden. Het duurt enkele weken en veroorzaakt zeldzaam acuut leverfalen. In Nederland vindt besmetting soms plaats via jonge kinderen na buitenlandse vakanties. Vaccinaties beginnen effectief te worden.

        Hepatitis B is een DNA-virus. Infectie leidt tot chronisch dragerschap bij 90% van de pasgeborenen, 80% van de zuigelingen en 20% van de peuters die geïnfecteerd worden. Het komt bij pasgeborenen, adoptiekinderen en migranten voor. Diagnostiek is met DNA-virustiters, HBsAg-oppervlakteantigeen en HBeAg. Bij genezing zijn Anti-HBe, anti-HBc, IgM en later IgG, anti-HBs aanwezig en HBsAg niet meer. Vaccinatie zit in het Rijksvaccinatieprogramma en kort na de geboorte bij een HBsAg-positieve moeder.

        Hepatitis C (besmetting via bloedtransfusie, verticaal, migranten) presenteert zich bij 30% met icterus. Diagnostiek is met RNA-polymerasereactie en anti-HCV-antistoffen bij genezing. 30-40% klaart het virus, de rest krijgt een chronische infectie (5-25% uiteindelijk cirrose). Er wordt behandeld met interferon en ribavarin, wat bij genotype 1 (meest voorkomend) matig werkt, bij 2 en 3 is de genezingskans 60%.

        Auto-immuunhepatitis leidt soms pas laat tot klinische verschijnselen en kan zich sluipend presenteren. Bij acuut leverfalen is een levertransplantatie binnen weken nodig. Diagnostisch zijn er verhoogde transaminasen en vaak verhoogd IgG, ANA, glad spierweefsel-antistoffen en meer specifieke antistoffen. Inductie met hoge dosering immunosuppressiva, in remissie langdurig lage dosering prednison met vaak goede langetermijnresultaten.

        Wat is non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)?

        NAFLD is gekoppeld aan obesitas, dit kan ontsteken en een NASH (non-alcoholic steatohepatitis) worden met verhoogde leverenzymen. NASH leidt tot fibrose en bij 25% cirrose. Diagnose is met een biopt en gewichtsverlies is de beste behandeling.

        Wat is acuut leverfalen?

        Dit klinisch syndroom ontstaat door uitgebreide levercelnecrose of –uitval. Encefalopathie ontstaat door toxische producten. Eiwitsynthese is vroeg gestoord (stollingsstoornissen), ammoniak kan nog normaal zijn. Het kan na Hepatitis A/B, epstein-barr, CMV, HSV en adenovirus-infectie, na inname van paddenstoel Amanita phalloides en paracetamol-overdosis, na valproaat of bij metabole aandoeningen. 40% heeft een onbekende oorzaak. Vroege symptomen zijn erg wisselend en de diagnose wordt vaak gesteld op ontregelde stolling met verlengde PT (niet verbeterend met vitamine K) of encefalopathie. Het kind gaat naar een transplantatiecentrum en behandeling is primair ondersteunend.

        Wat is het gevolg van cirrose?

        Verminderde leverfunctie en portale hypertensie ontstaan. Het is irreversibel en progressief maar kan nog jaren gecompenseerd blijven. Het ontstaat biliair (obstructie), postnecrotisch (hepatitis B/C, auto-immuun, toxische hepatitis), door metabole stoornissen of vasculaire anomalieën.

        Wat is portale hypertensie?

        Een portale druk >10-12mmHg (normaal 7). Oorzaken van prehepatische obstructie zijn v. portatrombose, navelstrenginfectie/kathether na de geboorte, neonatale uitdroging en hypercoagulabiliteit. Intrahepatische obstructie komt door acute/chronische hepatitis, congenitale leverfibrose en schistosomiasis; de belangrijkste oorzaak is cirrose. Posthepatisch is het budd-chiarisyndroom de oorzaak.

        Door verhoogde weerstand ontstaat collaterale circulatie, wat slokdarmvarices veroorzaakt welke kunnen gaan bloeden met hematemesis/melena en mogelijk shock. Peritoneaal kan ascites ontstaan en de milt raakt vergroot. Bij palpatie kan splenomegalie en ascites worden gevonden. Op echo worden leverhomogeniteit en levergrootte vastgesteld, een echo-doppler kan trombose aantonen en oesofagoscopie varices.

        Propranolol kan de druk verlagen en bandligaties kunnen varices afbinden. De leverfunctie is een indicatie voor eventuele transplantatie en ascites wordt behandeld met diuretica of evt. albumine-infusie of paracentese.

        Hoe gaat een levertransplantatie bij kinderen?

        Bij 50-75% is cholestatische leverziekte de indicatie (meestal door biliaire atresie), bij 10-15% metabole ziekten (bijvoorbeeld Wilson, CF, tyrosinemie) en bij 10-15% acuut leverfalen. 50% gebeurt <2 jaar. De meeste orgaandonoren zijn volwassenen, geschikt voor kinderen door split-liver-transplantatietechniek of reductie. Er is een goede langetermijnoverleving (89% 1 jaar, 75-80% 10 jaar). De meerderheid ontwikkelt enige fibrose, echter komt dit zelden tot een eindstadium.

        Welke pancreasaandoeningen zijn er?

        Wat is cystische fibrose (CF)?

        O.a. de exocriene pancreasfunctie vermindert (40% bij de geboorte, 85% eind eerste jaar) door een CFTR-defect waarbij minder secretie plaatsvindt (chloor, bicarbonaat en verteringsenzymen). <8% enzymuitscheiding geeft steatorroe. Er is minder bicarbonaatsecretie in darm en galwegen, minder galzuurreabsorptie in de dunne darm. 5-10% heeft darmobstructie bij de geboorte door meconium (meconiumileus) en op latere leeftijd kan het distale intestinale obstructiesyndroom (DIOS) ontstaan.

        De hielprik screent op CF, waarna de diagnose genetisch wordt gesteld. Een zweettest en elastase-1-bepaling in de ontlasting zijn mogelijk. Pancreasenzympreparaten zorgen voor acceptabele steatorroe en groeiverhoging. Voorkomende complicaties zijn appendicitis en rectumprolaps (jonge kinderen).

        Wat is het shwachman-diamondsyndroom (SDS)?

        Deze autosomaal erfelijke aandoening komt door een 7q11-mutatie, waarvan het eiwit een rol speelt in ribosoom-maturatie. De water/bicarbonaatuitscheiding van de pancreas is normaal, de enzymuitscheiding insufficiënt. Er is spontaan herstel vanaf 5 jaar. Er zijn botafwijkingen, groeischijf-onregelmatigheden, metafyse-dysplasie, thoraxdysmorfie, kleine gestalte en beenmergdysplasie (cytopenieën waarvoor uiteindelijk door recidiverende infecties 50% een beenmergtransplantatie).

        Hoe ontstaat acute pancreatitis?

        Door stomp buiktrauma, aangeboren structurele afwijkingen (bijv. Pancreas divisum), galwegafwijkingen (waardoor stuwing; 15%) of een infectie (5%). Sommige geneesmiddelen of genetische vormen kunnen ook de oorzaak zijn.

        Symptomen zijn ernstige bovenbuikspijn en braken met minimaal 3x verhoogd amylase. Na trauma wordt beeldvorming gedaan. Het beleid is zo conservatief mogelijk met pijnstilling. Door enzymlek kan een pseudocyste ontstaan die kan worden gedraineerd.

        Hoe ontstaat chronische pancreatitis?

        Een chronisch destructief ontstekingsproces zorgt uiteindelijk voor pancreasinsufficiëntie. Een eerste aanval recidiveert met tussenposen. Hereditaire vormen hebben een verhoogde recidiefkans, ook aangeboren structurele afwijkingen, pancreas divisum, choledochuscyste en posttraumatische ductusvernauwing kunnen dit veroorzaken. Bij een eerste aanval worden genetisch, microbiologisch en beeldvormend onderzoek ingezet ter diagnostiek. Er is symptomatische behandeling, bij bewezen insufficiëntie aangevuld met enzymen. Bij aangeboren afwijkingen kunnen stents worden geplaatst. Bij ondraaglijke pijn kan klieving worden verricht, met hechting van een darmlis, of een pijnblok worden gezet.

        bron: Kindergeneeskunde van Heymans e.a.

        Studies en studiegebieden: gerelateerde termen

        Activiteiten als backpacken, betaald werken, stagelopen en vrijwilligerswerk in het buitenland verzekeren: startpagina's

        Activiteiten als backpacken, betaald werken, stagelopen en vrijwilligerswerk in het buitenland verzekeren: startpagina's

        Verzekeringen: gerelateerde termen

        Werken, stagelopen en vrijwilligerswerk in binnen- en buitenland per activiteit en functie: startpagina's

        Au pair worden in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk
        Dieren verzorgen en natuur beschermen in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Dieren verzorgen en natuur beschermen in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken in het buitenland bij de dierenopvang, wildlife centers of natuurorganisaties Betaald werk, stage, vrijwilligerswerk of werkervaringsplek als o.a: animal Rescue medewerker, coördinator, dierenarts, dierenverzorger, onderzoeker, wildlife vrijwilliger of wildlife ranger Inhoud o.a Hoe kan je jezelf bescherming tegen gevaarlijke dieren in het buitenland? Hoe regel je werk of een baan op een biologische of duurzame boerderij? Wat betekent duurzaamheid...... lees verder op de pagina
        Werken in het buitenland bij events en in de entertainment in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken in het buitenland bij events en in de entertainment in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken in het buitenland in de entertainment-, animatie- en eventsector Betaald werk, stage, vrijwilligerswerk of werkervaringsplek als animatiemedewerker, entertainer, eventmedewerker of eventorganisator Inhoud: o.a. Wat zijn de taken en werkzaamheden van animatie- en entertainmentmedewerkers in het buitenland? Welk opleidingsniveau heb je nodig en wat zijn de functie-eisen voor animatie- en entertainmentmedewerkers in het buitenland? Wat zijn de arbeidsvoorwaarden en salarisindicaties...... lees verder op de pagina
        Werken in de Fysiotherapie en revalidatie zorg in het buitenland via betaald werk, stage en vrijwilligerswerk

        Werken in de Fysiotherapie en revalidatie zorg in het buitenland via betaald werk, stage en vrijwilligerswerk

        Werken in het buitenland in de fysiotherapie en revalidatiesector Revalidatie centra - Paramedische sector - Ergotherapie Inhoud: o.a Hoe ziet je dag eruit in de fysiotherapie en zorg? Wat zijn je werkzaamheden? In welke landen en met welke werkzaamheden kan je in het buitenland via JoHo werken, stagelopen of vrijwilligerswerk doen in in de fysiotherapie en revalidatiesector Hoe werkt het...... lees verder op de pagina
        Jurist en juridische werkzaamheden in het buitenland via betaald werk, stage en vrijwilligerswerk
        Lesgeven in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Lesgeven in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken in het buitenland in het onderwijs en bij trainingsinstituten Betaald werk, stage, vrijwilligerswerk of werkervaringsplek als coach, leraar, lerares, leerkracht, onderwijshulp, onderwijzer, onderwijzeres, skileraar, trainer of 'english teacher' Inhoud: o.a. Wat zijn praktische tips bij het lesgeven in het buitenland? Wat zijn voorbeelden van lessen en spelletjes die je kunt gebruiken bij het lesgeven in het buitenland of in...... lees verder op de pagina
        Maatschappelijk dienstverlener en sociaal werk in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Maatschappelijk dienstverlener en sociaal werk in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken in het buitenland op het gebied van sociaal en maatschappelijk werk Betaald werk, stage, vrijwilligerswerk of werkervaringsplek als cultureel medewerker, maatschappelijk dienstverlener of sociaal werker Inhoud: o.a Maatschappelijk en sociaal werk in het buitenland: wat is het, waarom zou je het doen, en waar kan je het beste heen? Wat kan je doen om je inlevingsvermogen, empathie en tact...... lees verder op de pagina
        Online werken vanuit het buitenland als digital nomad of working nomad

        Online werken vanuit het buitenland als digital nomad of working nomad

        Remote en online werken vanuit het buitenland als digital of working nomad Administratieve en fiscale zaken regelen Beste plekken uitzoeken - Gemotiveerd blijven Remote werkzaamheden zoeken - Werk uitvoeren Verzekeringen kiezen - Uitschrijven bij gemeente of niet - Zzp'er in buitenland Inhoud: basisvragen Wat zijn global nomads en digital nomads die werken vanuit het buitenland? Wat zijn de beste landen...... lees verder op de pagina
        Werken in de outdoor en sportmanagement in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken in de outdoor en sportmanagement in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken in het buitenland op het gebied van sport, outdoor en beweging Betaald werk, stage, vrijwilligerswerk of werkervaringsplek als o.a. activiteitenbegeleider, outdoormedewerker, sportinstructeur of sportleraar Inhoud: Outdoor- en sportinstructeur in het buitenland: wat is het, waarom doen en waar kan je het beste heen? In welke landen en met welke werkzaamheden kan je via JoHo in het buitenland werken, stagelopen...... lees verder op de pagina
        Personeelsmedewerker en arbeidsbemiddeling in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk
        Psycholoog en coach in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Psycholoog en coach in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken als psycholoog, in de geestelijke gezondheidszorg of in de coachingsector in binnen- en buitenland Betaald werk, stage, vrijwilligerswerk of werkervaringsplek als gedragswetenschapper, personal coach, mental coach of psychologisch hulpverlener Inhoud: o.a. Wat is de psychologische sector, waar kan je werken in de geestelijke gezondheidszorg en wat ga je doen? Wat zijn je werkzaamheden, taken en competenties als psychologische hulp...... lees verder op de pagina
        Reisleider en reizen begeleiden in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Reisleider en reizen begeleiden in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken in het buitenland in de reissector of als reisleider Werken, stagelopen of vrijwilligerswerk doen als groepsleider, host, reisbegeleider, reismedewerker of reisorganisator Inhoud: o.a. Wat betekent werken voor een reisorganisatie of touroperator in het buitenland? In welke landen en met welke werkzaamheden kan je via JoHo in het buitenland werken, stagelopen of vrijwilligerswerk doen als reisleider of gids Reisleider &...... lees verder op de pagina
        Werken in het toerisme en de reissector in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken in het toerisme en de reissector in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken in het buitenland in het toerisme, de reissector en de vrijetijdssector Werken, stagelopen of vrijwilligerswerk doen bij: Campings - Cruiseschepen - Duikscholen - Ecolodges - Guesthouses - Events Horeca - Hotels - Reisorganisaties - Safarikampen - Sportorganisaties - Zomerkampen Inhoud: o.a. Wat is werken bij een hotel, hostel, guesthouse of restaurant in het buitenland? Wat is werken op een...... lees verder op de pagina
        Werken als onderzoeker en in de wetenschap in het buitenland via betaald werk, stage en vrijwilligerswerk

        Werken als onderzoeker en in de wetenschap in het buitenland via betaald werk, stage en vrijwilligerswerk

        Werken in het buitenland bij een onderzoeksorganisatie of wetenschappelijke instelling Betaald werk, stage en vrijwilligerswerk als analist, aio, onderzoeksmedewerker, promovendus of wetenschapsassistent Inhoud: o.a. Wat is kennis, en wat betekent waarheid? Wat is onderzoek doen, en wat is onderzoeken? Wat is statistiek, en wat zijn methoden? Wat is analyseren? Wat is analytisch zijn, de kern van een probleem zien en...... lees verder op de pagina
        Werken bij een internationale organisatie of non-profit instelling in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken bij een internationale organisatie of non-profit instelling in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken en ontwikkelen bij non-profit organisaties, sociale ondernemingen en internationale organisaties Werken als beleidsmedewerker, duurzaamheidscoördinator, fondsenwerver, milieumedewerker, natuurbeschermer of bijvoorbeeld projectmedewerker: naar het buitenland als stagiair, vrijwilliger of betaalde kracht Inhoud: o.a o Wat is een non-gouvernementele organisatie (NGO) en een gouvernementele organisatie? Wat zijn de taken en arbeidsvoorwaarden binnen fondsenwerving en acquisitie in de non-profit sector? Wat zijn de...... lees verder op de pagina
        Werken in een duurzame lodge, ecohotel of safaricamp via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken in een duurzame lodge, ecohotel of safaricamp via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken in het buitenland op een safari kamp, duurzame lodge of eco hotel in Afrika, Azië, Latijns-Amerika of Australië Betaald werk, stage, vrijwilligerswerk of werkervaringsplek als o.a: assistent manager - barpersoneel - host - kampmanager - kok - lodgemanager - receptiemedewerker - technische hulp Inhoud: o.a Wat is werken in het buitenland in de huishouding van een B&B, guesthouse, hostel...... lees verder op de pagina
        Werken in een hotel of hostel in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken in een hotel of hostel in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken in het buitenland in een hotel, hostel, guesthouse, bed en breakfast of andere accommodatie Betaald werk, stage, vrijwilligerswerk of werkervaringsplek als o.a: assistent manager, host, barpersoneel , entertainer, kok, manager, reeptiemedewerker of technisch medewerker Inhoud: o.a. Wat is werken in het buitenland in de huishouding van een B&B, guesthouse, hostel of hotel? Wat zijn je taken als als balie-...... lees verder op de pagina
        Werken in de marketing en communicatie in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken in de marketing en communicatie in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken in het buitenland op het gebied van communicatie, marketing en voorlichting Betaald werk, stage, vrijwilligerswerk of werkervaringsplek als marketeer, marketing medewerker, pr medewerker, public affairs officer, productmanager of voorlichter Inhoud o.a. Wat is communicatie binnen een organisatie, en wat is het vakgebied communicatie? Wat is communiceren en wat is marketing? Wat zijn de meest voorkomende functies en rollen in...... lees verder op de pagina
        Werken in de bouw, ict, techniek en transport in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken in de bouw, ict, techniek en transport in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken in het buitenland in de bouw-, ict-, techniek- of transportsector Werk, stage of vrijwilligerswerk als bouwvakker, bouwmedewerker, chauffeur, chemicus, ICT'er, technicus, technisch medewerker of vervoersmedewerker Inhoud: o.a. Wat is ICT? Wat is milieu en duurzaamheid in het buitenland? Waar moet je aan denken als je gaat werken in het buitenland? Techniek & Vacatures In welke landen en met welke...... lees verder op de pagina
        Werken in de wintersport via betaald werk, stage en vrijwilligerswerk

        Werken in de wintersport via betaald werk, stage en vrijwilligerswerk

        Werken in de wintersport als gastheer, gastvrouw, host, kok of skichaletmedewerker Inhoud o.a. Wat zijn je taken als chalet medewerker? Welke competenties heb je nodig in de wintersport als chaletmedewerker? Welk persoonstype heb je nodig voor werk als chalet medewerker Welk opleidingsniveau heb je nodig voor werk als chalet medewerker en wat zijn je functie-eisen? Wat zijn de arbeidsvoorwaarden en...... lees verder op de pagina
        Werken in het buitenland bij een helpdesk of call center via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken in het buitenland bij een helpdesk of call center via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken en jezelf ontwikkelen bij helpdesks, service centers en callcenters in het buitenland Betaald werk, stage, vrijwilligerswerk of werkervaringsplek als alarmcentrale invalkracht, inbound servicemedewerker, outbound servicemedewerker, teamleider call center of teamleider helpdesk Inhoud o.a Wat zijn je werkzaamheden en taken als je gaat werken bij een alarmcentrale, helpdesk of callcenter in het buitenland? Heb je een opleiding nodig, en wat...... lees verder op de pagina
        Werken in het buitenland als duikinstructeur of divemaster via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken in het buitenland als duikinstructeur of divemaster via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken in het buitenland bij een duikschool of duikcentrum Werken, stagelopen of vrijwilligerswerk doen als dive master, duiker, duikinstructeur of duikschoolmedewerker Inhoud: o.a. Wat komt er kijken bij werken bij een duikschool of duikcentrum in het buitenland? Wat komt er bij kijken als divemaster of duikinstructeur wilt worden Wat zijn je verdiensten en voordelen bij werken voor een duikschool in...... lees verder op de pagina
        Werken in het buitenland bij een skischool als skileraar of snowboardinstructeur via betaald werk, stage en vrijwilligerswerk

        Werken in het buitenland bij een skischool als skileraar of snowboardinstructeur via betaald werk, stage en vrijwilligerswerk

        Betaald werk, stage of vrijwilligerswerk als skileraar, snowboardinstructeur, skischoolmedewerker of wintersport all-rounder Inhoud : o.a. Wat zijn je werkzaamheden en taken als ski- of snowboardleraar in het buitenland? Heb je een opleiding nodig voor het werken als ski- en snowboardleraar in het buitenland, en wat zijn de eisen aan de functie? Wat zijn de arbeidsvoorwaarden en salarisindicaties voor ski- en...... lees verder op de pagina
        Werken in het buitenland in een bar, cafe, club, discotheek of restaurant via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken in het buitenland in een bar, cafe, club, discotheek of restaurant via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken in het buitenland in een bar, cafe, club, discotheek of restaurant Betaald werk, stage, vrijwilligerswerk of werkervaringsplek als assistent bedrijfsleider, barpersoneel, bezorger, host, horecamanager, kok of ober Inhoud: o.a. Hoe regel je een baan bij een hotel, hostel, guesthouse of restaurant in het buitenland? Werken in de horeca of entertainment in het buitenland: wat is het, waarom zou je...... lees verder op de pagina
        Werken in het buitenland met kinderen en jongeren via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken in het buitenland met kinderen en jongeren via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken in de pedagogische sector, jeugdzorg of kinderverzorging in binnen- en buitenland Betaald werk, stage, vrijwilligerswerk of werkervaringsplek als au pair, jeugdwerker, kinderverzorger, orthopedagoog, pedagoog, pedagogisch hulpverlener of pedagogisch medewerker Inhoud: o.a. Wat is de pedagogische sector, waar kan je werken en wat ga je doen? Werken met kinderen in het buitenland: wat is het, waarom zou je het doen...... lees verder op de pagina
        Werken in het buitenland op het gebied van management en organisatie via betaald werk, stage en vrijwilligerswerk

        Werken in het buitenland op het gebied van management en organisatie via betaald werk, stage en vrijwilligerswerk

        Werken in het buitenland op het gebied van bedrijfsorganisatie, management en advies Betaald werk, stage, vrijwilligerswerk of werkervaringsplek als bedrijfskundige, bedrijfsmanager, consultant, coordinator, groepsleider, manager of organisatie-adviseur Inhoud: o.a. Wat is leidinggeven en waar gaat het om? Wat is professionaliteit en professioneel handelen,en deskundig zijn en vakmanschap tonen? Wat is leidinggeven, coördineren, motiveren en besluitvaardigheid, als competentie? Wat zijn aandachtspunten...... lees verder op de pagina
        Werken in het buitenland op het gebied van beleid en bestuur via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken in het buitenland op het gebied van beleid en bestuur via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken in het buitenland binnen het bestuur, de overheid en de regelgeving Betaald werk, stage of vrijwilligerswerk als ambtenaar, bestuurskundige, bestuursmedewerker, gemeentemedewerker, juridisch medewerker of politiek assistent Inhoud o.a: Wat is bestuursrecht? Wat is bestuurskunde? Hoe zit het staatsrecht en bestuursrecht in elkaar, en wat zijn de deelgebieden? Bestuur en beleid & Vacatures In welke landen en met welk werk...... lees verder op de pagina
        Werken op een camping, glamping, kampeerboerderij of resort in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken op een camping, glamping, kampeerboerderij of resort in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken in het buitenland op campings, kampeerboerderijen en resorts Betaald werk, stage of vrijwilligerswerk als barmedewerker, entertainer, receptiemedewerker, technisch medewerker of tentopzetter Inhoud: o.a. Wat is werken op een camping in het buitenland? Welke werkzaamheden voer je uit tijdens je werk voor een camping in het buitenland? Wat zijn de arbeidsvoorwaarden bij werken op een camping in het buitenland? Wat...... lees verder op de pagina
        Werken op een boerderij in het buitenland en fruit plukken via betaald werk, stage en vrijwilligerswerk

        Werken op een boerderij in het buitenland en fruit plukken via betaald werk, stage en vrijwilligerswerk

        Werken op een boerderij in het buitenland of in de agrarische sector? Betaald werk, stage en vrijwilligerswerk als agrarisch medewerker, druivenplukker, fruitplukker of organisch boerderijmedewerker Inhoud: o.a. Werken op een boerderij in het buitenland: wat is het, waar kan je het beste heen, en ben je verzekerd? Welke soort werk en welke seizoensbanen zijn er op een boerderij en in...... lees verder op de pagina
        Werken op een cruiseschip of zeiljacht in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken op een cruiseschip of zeiljacht in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken op cruiseschip of zeiljacht in het buitenland Arts - Bemanning - Crew - Entertainer Horecamedewerker - Officier - Stewards - Verpleging - Winkelmedewerker Taken, salarissen en achtergronden? Wat zijn je taken als medewerker in de bediening op een cruiseschip? Wat zijn de taken, salarissen en achtergronden van een stewardess of steward op zeiljacht? Wat zijn de taken, salarissen en...... lees verder op de pagina
        Werken op een zomerkamp en activiteiten begeleiden in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken op een zomerkamp en activiteiten begeleiden in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken in het buitenland op een vakantiekamp, summer camp of zomerkamp Werken, stagelopen of vrijwilligerswerk doen als activiteitenbegeleider, stafmedewerker, summercampmedewerker of leiding van een vakantiekamp Inhoud: o.a. Wat zijn je werkzaamheden en taken tijdens het werk op een zomerkamp of vakantiekamp in het buitenland? Wat is het verwachte opleidingsniveau, en wat zijn de eisen aan bij werk op een zomerkamp...... lees verder op de pagina
        Werken op het gebied van milieu en duurzaamheid in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken op het gebied van milieu en duurzaamheid in het buitenland via betaald werk, stage of vrijwilligerswerk

        Werken in het buitenland op het gebied van duurzaamheid en milieubeheer Betaald werk, stage, vrijwilligerswerk of werkervaringsplek als: duurzaamheidsmedewerker, milieumedewerker, milieucoördinator, natuurbeheerder, waste manager Inhoud: o.a. Wat betekent duurzaamheid en waar gaat duurzaamheid over? Wat is natuur, en wat betekent 'de natuur'? Wat is het milieu en wat is milieubescherming? Wat zijn de beste tips om duurzaam en milieuvriendelijk te...... lees verder op de pagina
        Werkvakantie & Working Holiday met backpacken en betaald werken in het buitenland
        Vrijwilligerswerk in het buitenland doen en vacatures voor vrijwilligerswerk

        Vrijwilligerswerk in het buitenland doen en vacatures voor vrijwilligerswerk

        Vrijwilligerswerk in het buitenland doen, projecten in het buitenland steunen en vacatures voor vrijwilligerswerk in het buitenland zoeken Inhoud: o.a Wat zijn de vragen die je jezelf moet stellen als je vrijwilligerswerk in het buitenland wilt gaan doen? Waarom vrijwilligerswerk doen in het buitenland en waarom een ander helpen? Wat kunnen redenen zijn om géén vrijwilligerswerk in het buitenland te...... lees verder op de pagina
        Stage in het buitenland en vacatures voor stagelopen in het buitenland
        TEFL cursus volgen en Engelse les geven in het buitenland

        TEFL cursus volgen en Engelse les geven in het buitenland

        TEFL cursus volgen en Engelse les geven in het buitenland TEFL Training - TESOL cursus - CELTA Certicaat - TESL Diploma Vacatures betaald werk - Vacatures vrijwilligerswerk Inhoud: o.a Wat is een TEFL cursus? Wat is het verschil tussen TEFL, TESOL, CELTA en TESL? Engelse les geven & Vacatures Hoe vind je betaald werk als leraar of docent Engels in...... lees verder op de pagina
        Werken in zorg en medische werk in het buitenland via betaald werk, stage en vrijwilligerswerk

        Werken in zorg en medische werk in het buitenland via betaald werk, stage en vrijwilligerswerk

        Werken in het buitenland in de gezondheidszorg bij ziekenhuizen en zorginstellingen Werk, stage of vrijwilligerswerk als arts, co-assistent, chirurg, fysiotherapeut, huisarts, kinderarts, neuroloog, psychiater, stagiair, tropenarts , verpleegkundige of zorgverlener Inhoud: o.a Hoe ziet je dag eruit in de gezondheidszorg en zorg? Wat zijn je werkzaamheden van co-schappen tot arts in het kort? Wat zijn je werkzaamheden als arts, chirurg,...... lees verder op de pagina
        Werken in het buitenland en vacatures in het buitenland

        Werken in het buitenland en vacatures in het buitenland

        Betaald werken in het buitenland en jezelf ontwikkelen in een internationale omgeving Met advies, coaching, keuzehulp en inspiratie rond banen, bemiddelende organisaties, bestemmingen, branches, competenties, functies, sectoren, vacatures, verzekeringen en werkgevers Inhoud: o.a Wat zijn de 7 vragen die je kunt stellen als je wilt gaan werken in het buitenland? Hoe ziet de voorbereiding van werken en werk zoeken in...... lees verder op de pagina
        Activiteiten: gerelateerde termen
        JoHo zoekt medewerkers die willen meebouwen aan een tolerantere wereld

        Werken, jezelf ontwikkelen en een ander helpen?

        JoHo zoekt medewerkers, op verschillend niveau, die willen meebouwen aan een betere wereld en aan een zichzelf vernieuwende organisatie

        Vacatures en mogelijkheden voor vast werk en open sollicitaties

        Vacatures en mogelijkheden voor tijdelijk werk en bijbanen

        Vacatures en mogelijkheden voor stages en ervaringsplaatsen

        Aanmelden bij JoHo om gebruik te maken van alle teksten en tools
         

        Aansluiten bij JoHo als abonnee of donateur

        The world of JoHo footer met landenkaart

        JoHo: crossroads uit selectie
        Backpacken & Reizen: thema's en startpagina's

        Backpacken & Reizen: thema's en startpagina's

        Activiteiten in het buitenland zoeken en doen

        Activiteiten in het buitenland zoeken en doen

        Activiteiten in het buitenland, actief op reis en avontuur tijdens het backpacken Avontuurlijke expedities - Culturele cursussen - Ecotours - Educatieve trainingen - Outdooractiviteiten - Sportieve activiteiten -Stage - Vrijwilligerswerk - Werkzaamheden - Wildlifetrips Inhoud o.a.: Wat zijn inspirerende activiteiten in het buitenland? Wat is het en waar kan je beste heen?: onder andere bergsport, beschermen en verzorgen van dieren,...... lees verder op de pagina
        Reizen en backpacken in het buitenland

        Reizen en backpacken in het buitenland

        Van backpacken in Azië, helpen in Afrika, werken in Australië, trekken door Europa tot feesten in Zuid-Amerika Inhoud: Reisdoel en reiservaring kiezen Waarheen en wanneer kan je het beste op reis, op vakantie of activiteiten in het buitenland doen? Hoe kan je het beste een reisbestemming kiezen? Reisbestemming kiezen in het buitenland Beste reistijd en vertrekperiode voor activiteiten in het...... lees verder op de pagina
        Bagage & Reisartikelen uitkiezen, inpakken en meenemen
        Beste reistijd voor weer, klimaat en activiteiten in het buitenland
        Contact en respect op reis en in het buitenland

        Contact en respect op reis en in het buitenland

        Contact maken en respect tonen op reis en in het buitenland Afdingen - Kleding kiezen - Omgaan met bedelaars, ongelijkheid en armoede Taal leren - Taboes begrijpen - Tradities respecteren Inhoud o.a.: Wat is de impact van toerisme als je gaat reizen of backpacken? Wat kan je doen om je respectvol en tolerant op reis te zijn Hoe ga je...... lees verder op de pagina
        Culture Shock en heimwee voorkomen bij reizen en wonen in het buitenland

        Culture Shock en heimwee voorkomen bij reizen en wonen in het buitenland

        Aanpassen en acclimatiseren bij reizen en wonen in het buitenland Van backpacker tot emigrant: omgaan met een cultuurschok, voorkomen en genezen van heimwee en rekening houden met 'reverse-culture-shock' Inhoud: o.a. Wat kun je doen om snel te wennen en een cultuurschok te voorkomen als je op reis gaat of naar het buitenland vertrekt? Wat is heimwee in het buitenland en...... lees verder op de pagina
        Verzekeringen: 
        Heimwee en cultuurschok
        Remigratie
        Geld regelen in het buitenland en kosten besparen tijdens reizen en backpacken
        Gevaarlijke situaties in het buitenland en rampen op reis: wat moet je doen?

        Gevaarlijke situaties in het buitenland en rampen op reis: wat moet je doen?

        Gevaarlijke situaties en rampen in het buitenland voorkomen en problemen op reis oplossen Oplossingen, waarschuwingen en adviezen voor bagageproblemen, geldproblemen, gezondheidsproblemen, natuurrampen, negatieve reisadviezen, noodsituaties, ongelukken. organisatieproblemen, traumatische gebeurtenissen, verloren reisdocumenten en het voorkomen van diefstal en gevaar van wilde dieren Wat moet je doen bij een noodsituatie in het buitenland? Wat zijn de nood- en alarmnummers van banken, alarmcentrales,...... lees verder op de pagina
        Gevaarlijke ziektes herkennen op reis en zorg in het buitenland regelen
        Natuur beschermen en duurzaam reizen

        Natuur beschermen en duurzaam reizen

        Duurzaamheid, milieubescherming en natuur beschermen op reis en in het buitenland Bewust reizen - Ecovriendelijk backpacken - Fair vrijwilligerswerk - Duurzaam werken Inhoud : o.a: Wat zijn de beste tips om duurzaam en milieuvriendelijk te reizen en te backpacken? Wat is natuur, en wat betekent 'de natuur'? Wat betekent duurzaamheid en waar gaat duurzaamheid over? Wat is het milieu en...... lees verder op de pagina
        Slaapplekken zoeken en pitten in het buitenland

        Slaapplekken zoeken en pitten in het buitenland

        Accommodaties vooraf boeken of zelf een pitplek zoeken in het buitenland? Slapen en slaapplekken tijdens het reizen en backpacken: van beachhutten, bed and breakfasts, dorms, ecolodges, guesthouses, safarikampen tot andere accommodaties Inhoud: o.a. Waar kan je overnachten en pitten op reis en in het buitenland? Waar moet je aan denken bij je overnachting op reis of in het buitenland? Neem...... lees verder op de pagina
        Reisdocumenten regelen, visum halen en paspoort checken

        Reisdocumenten regelen, visum halen en paspoort checken

        Reisdocumenten en administratieve zaken bij reizen en backpacken Inhoud Wat is een paspoort en waar moiet je op letten bij de douane? Wat moet je doen als je paspoort kwijtraakt in het buitenland? Wat is een noodpaspoort of laissez-passer en hoe kan je het aanvragen?
 Wanneer moet wel en niet je paspoort afgeven? Wanneer voldoet de identiteitskaart niet? Is een...... lees verder op de pagina
        Reis en vakantiebestemming kiezen

        Reis en vakantiebestemming kiezen

        Reisdoel, activiteit of vakantiebestemming zoeken en uitkiezen Inhoud: Hoe kan je een reisactiviteit of een reisbestemming uitkiezen? Hoe kies ik een bestemming voor een reis of vakantie? Hoe kan je het klimaat of de kosten checken? Hoe kan je per land en bestemmingen checken? Welke bestemming in het buitenland kan je het beste uitkiezen voor: kort weg in het najaar...... lees verder op de pagina
        Reisgenoten en reisgezelschap kiezen: van solo, duo tot groep
        Reisverzekering afsluiten: doorlopend en kortlopend
        Ultieme meeneemlijst voor reizen en backpacken

        Ultieme meeneemlijst voor reizen en backpacken

        Meeneemlijsten, paklijsten en checklists voor backpacken, stage, studie, vrijwilligerswerk, werk en lang verblijf in het buitenland Meeneemlijsten en checklists per artikel Wat neem je wel en wat neem je niet mee met betrekking tot identificatie, geld en papieren, reiskleding, antimuggenkleding, bescherming voor het lijf, verzorging en hygiëne, eten en drinken, communiceren en techniek op reis, inpakken en bagage beschermen, buiten...... lees verder op de pagina
        Vervoer en transport op reis en in het buitenland

        Vervoer en transport op reis en in het buitenland

        Vervoer en transport op reis en in het buitenland Reizen en backpacken per boot, boemel, bus, fiets, motor, scooter, taxi, trein, vliegtuig Inhoud: o.a. Wat zijn de mooiste routes in de wereld per auto en motor? Waar moet je aan denken bij het reizen per auto? Waar moet je aan denken bij het liften? Wat neem je wel en wat...... lees verder op de pagina
        Wereldreis maken en lang op reis als backpacker, globetrotter of nomad
        Zorg verzekeren bij vertrek naar het buitenland voor lange duur

        Zorg verzekeren bij vertrek naar het buitenland voor lange duur

        Je Nederlandse zorgverzekering en je ziektekosten verzekeren bij vertrek naar het buitenland: van dekking tot geldigheid, van opzeggen tot opschorten, en van overstappen tot alternatief regelen Inhoud: De Nederlandse zorgverzekering en vertrekken naar het buitenland Basiszorgverzekering & Vertrek naar het buitenland Wanneer vervalt de dekking van je zorgverzekering als je naar het buitenland vertrekt? Wanneer mag of moet je je...... lees verder op de pagina
        Bagage, inpakken en reisartikelen: thema's en startpagina's

        Bagage, inpakken en reisartikelen: thema's en startpagina's

        Bagage & Reisartikelen uitkiezen, inpakken en meenemen
        Inpakken en meenemen op backpacktrip, reis of vakantie

        Inpakken en meenemen op backpacktrip, reis of vakantie

        Bagage inpakken en beschermen op korte reizen, bij lange reizen of bij lang verblijf in het buitenland Van bagagelabel, gripzakken, inpakzak, inpaktip tot vacuumzak en waterdichte hoes inhoud: o.a Waar moet je aan denken als je je bagage gaat inpakken? Hoe kan je het beste je bagage inpakken als je op reis gaat? Wat neem je mee op reis om...... lees verder op de pagina
        Reisapotheek en medicijnen inpakken en meenemen op reis naar het buitenland
        Reisapparatuur kiezen, inpakken en meenemen op reis en vakantie

        Reisapparatuur kiezen, inpakken en meenemen op reis en vakantie

        Techniek, communicatie en apparatuur voor op reis en tijdens het backpacken Stekkeradapters - Mobiele opladers - Powerbanks - Traveltools Wereldstekkers - hoofdlampen - Zonneladers Inhoud: o.a. Wat voor reisapparatuur is handig om te hebben voor communicatie op reis? Waar en hoe kan je op reis en in het buitenland je telefoon gebruiken? Welke stekker heb je op reis en in...... lees verder op de pagina
        Deet en anti-insectenmiddelen voor reizen en backpacken

        Deet en anti-insectenmiddelen voor reizen en backpacken

        DEET en middelen voor bescherming tegen muggen, teken en andere insecten Vragen en antwoorden over: bescherming tegen muggen, teken en andere insecten Wat zijn de meest gebruikte antimuggen- en insectenmiddelen? Welke kleding is mug- en insectwerende kleding? Welke klamboes beschermen het beste? Wat moet je doen als je muggen (mosquito's) tegenkomt in het buitenland, en wat zijn de risico's en...... lees verder op de pagina
        Reisdrogist en toiletartikelen kiezen, inpakken en meenemen op reis naar het buitenland
        Reisgids en Lonely Planets kiezen, inpakken en meenemen op reis, vakantie of backpacktrip
        Reiskleding en schoenen kiezen, inpakken en meenemen op reis naar het buitenland
        Outdoorspullen en buitensportartikelen checken, meenemen en verzekeren op reis

        Outdoorspullen en buitensportartikelen checken, meenemen en verzekeren op reis

        Reisoutdoor, buitensport en buitensportartikelen voor je reis of backpacktrip Inhoud: Hoeveel water heb je nodig tijdens een wandel- of fietstocht op reis? Wat zijn waterfilters en hoe krijg je veilig drinkwater op reis? Wel of niet op reis een waterzuiveraar of filter gebruiken? Wat zijn waterfilters en hoe krijg je veilig drinkwater op reis? Voorbereiden en verzekeren van je activiteiten,...... lees verder op de pagina
        Rugzak kiezen, kopen of gebruiken tijdens het reizen en backpacken
        Relaxen en slaapartikelen kiezen, inpakken en meenemen op reis naar het buitenland

        Relaxen en slaapartikelen kiezen, inpakken en meenemen op reis naar het buitenland

        Relax en slaapartikelen voor op reis, of chillen onderweg Comfortabel reizen - Lakenzakken - Reishangmatten - Reiskussens - Slaapzakken Inhoud: o.a Wel of niet een reishangmat meenemen? Wat is een geimpregneerde hangmat? Waarom een lakenzak meenemen? Welk materiaal kies ik voor mijn lakenzak: zijde, katoen of poly-katoen? Welke lakenzakken helpen tegen stekende insecten? Wel of niet een slaapzak meenemen? Waar...... lees verder op de pagina
        Voeding kiezen en water filteren op reis en vakantie

        Voeding kiezen en water filteren op reis en vakantie

        Veilig voedsel en veilig water op reis en tijdens het backpacken Van duurzaam en gezond eten tot water zuiveren en filteren Inhoud: o.a. Hoe zorg je voor redelijk veilig voedsel tijdens het reizen? Hoe zorg je ervoor dat je op reis veilig en voldoende water en vocht binnenkrijgt? Hoeveel water heb je per dag nodig? Wat is van invloed op...... lees verder op de pagina
        Reisveiligheid en diefstal voorkomen bij reizen en backpacken

        Reisveiligheid en diefstal voorkomen bij reizen en backpacken

        Diefstal voorkomen op reis en tijdens het backpacken, bescherming tegen criminaliteit en reisveiligheid bevorderen Anti-diefstal - Geldriemen - Moneybelts - Reisalarmen - Reiskluizen - Reissloten Inhoud: o.a. Wat kun je doen om in het buitenland diefstal te voorkomen en veilig te blijven? Wat zijn de gouden regels voor het veilig opbergen van je geld en documenten? Wat doe je als...... lees verder op de pagina
        Ultieme meeneemlijst voor reizen en backpacken

        Ultieme meeneemlijst voor reizen en backpacken

        Meeneemlijsten, paklijsten en checklists voor backpacken, stage, studie, vrijwilligerswerk, werk en lang verblijf in het buitenland Meeneemlijsten en checklists per artikel Wat neem je wel en wat neem je niet mee met betrekking tot identificatie, geld en papieren, reiskleding, antimuggenkleding, bescherming voor het lijf, verzorging en hygiëne, eten en drinken, communiceren en techniek op reis, inpakken en bagage beschermen, buiten...... lees verder op de pagina
        Gezond reizen en zorg in het buitenland: thema's en startpagina's

        Gezond reizen en zorg in het buitenland: thema's en startpagina's

        Culture Shock en heimwee voorkomen bij reizen en wonen in het buitenland

        Culture Shock en heimwee voorkomen bij reizen en wonen in het buitenland

        Aanpassen en acclimatiseren bij reizen en wonen in het buitenland Van backpacker tot emigrant: omgaan met een cultuurschok, voorkomen en genezen van heimwee en rekening houden met 'reverse-culture-shock' Inhoud: o.a. Wat kun je doen om snel te wennen en een cultuurschok te voorkomen als je op reis gaat of naar het buitenland vertrekt? Wat is heimwee in het buitenland en...... lees verder op de pagina
        Verzekeringen: 
        Heimwee en cultuurschok
        Remigratie
        Diarree en buikpijn tijdens het reizen en backpacken

        Diarree en buikpijn tijdens het reizen en backpacken

        Voorkomen en behandelen van buikpijn, diarree en verstopping op reis en onderweg Broekhoest - Delhi Belly - Montezuma's Revenge - Rangoons Runs - Turista Diarreeremmers - Loperamide - Actieve kool - Tasectan Inhoud: o.a. Wat is reizigersdiarree en is het gevaarlijk? Hoe kun je darmproblemen en diarree voorkomen in het buitenland? Welke middelen kan je gebruiken ter voorkoming of genezing...... lees verder op de pagina
        Verzekeringen: 
        Buikpijn
        Dunne poep
        Gezondheid
        Gezondheidszorg en lokale zorgstelsels in het buitenland checken

        Gezondheidszorg en lokale zorgstelsels in het buitenland checken

        Gezondheidszorg en zorgstelsels in het buitenland Gebruik maken van de lokale gezondheidszorg? Ben je verzekerd voor alle kosten? Wat zijn je alternatieven? Wat zoek je uit als je grip wilt krijgen op de lokale gezondheidszorg in het buitenland? Wat zoek je uit over het g ezondheidssysteem? Is er een lokaal systeem van ziektekostenverzekering, kom je daar als expat of emigrant...... lees verder op de pagina
        Gevaarlijke beesten tegenkomen en omgaan met dieren in het buitenland
        Gevaarlijke ziektes herkennen op reis en zorg in het buitenland regelen
        Beschermen tegen muggen, muskieten, tijgermuggen, steekvliegen, zandvlooien en bedvlooien in het buitenland

        Beschermen tegen muggen, muskieten, tijgermuggen, steekvliegen, zandvlooien en bedvlooien in het buitenland

        Bescherming tegen bedwantsen, bloedzuigers, tijgermuggen, muskieten, steekvliegen, teken en zandvlooien Wat kan je doen tegen bedwantsen, bedbugs en bedvlooien? Neem een geïmpregneerde lakenzak mee of een stuk geïmpregneerd muggengaas! Er is een speciale dunne plastic matras hoes te krijgen, klein vuistdik pakketje dat niets weegt niets, wordt ook wel gebruikt tegen huismijt. Ongecontroleerde tip: je kan je pyama behandelen met...... lees verder op de pagina
        Reisapotheek en medicijnen inpakken en meenemen op reis naar het buitenland
        Deet en anti-insectenmiddelen voor reizen en backpacken

        Deet en anti-insectenmiddelen voor reizen en backpacken

        DEET en middelen voor bescherming tegen muggen, teken en andere insecten Vragen en antwoorden over: bescherming tegen muggen, teken en andere insecten Wat zijn de meest gebruikte antimuggen- en insectenmiddelen? Welke kleding is mug- en insectwerende kleding? Welke klamboes beschermen het beste? Wat moet je doen als je muggen (mosquito's) tegenkomt in het buitenland, en wat zijn de risico's en...... lees verder op de pagina
        Reisdrogist en toiletartikelen kiezen, inpakken en meenemen op reis naar het buitenland
        Vaccinaties halen voor op reis en malaria voorkomen in het buitenland
        Voeding kiezen en water filteren op reis en vakantie

        Voeding kiezen en water filteren op reis en vakantie

        Veilig voedsel en veilig water op reis en tijdens het backpacken Van duurzaam en gezond eten tot water zuiveren en filteren Inhoud: o.a. Hoe zorg je voor redelijk veilig voedsel tijdens het reizen? Hoe zorg je ervoor dat je op reis veilig en voldoende water en vocht binnenkrijgt? Hoeveel water heb je per dag nodig? Wat is van invloed op...... lees verder op de pagina
        Beschermen tegen teken en bloedzuigers in het buitenland en op reis

        Beschermen tegen teken en bloedzuigers in het buitenland en op reis

        Bescherming tegen, en verwijdering van teken en bloedzuigers in het buitenland Wat is een teek, en wat zijn de gevolgen van een beet? Teken zijn een soort platte minispinnetjes, en behoren tot de spinachtigen (geleedpotige parasieten). Ze zijn verwant aan mijten Teken komen voor in bossen, duinen, heidegebieden, beschutte weilanden, parken en tuinen. Daar leven ze in hoog gras en...... lees verder op de pagina
        Zorg verzekeren bij vertrek naar het buitenland voor lange duur

        Zorg verzekeren bij vertrek naar het buitenland voor lange duur

        Je Nederlandse zorgverzekering en je ziektekosten verzekeren bij vertrek naar het buitenland: van dekking tot geldigheid, van opzeggen tot opschorten, en van overstappen tot alternatief regelen Inhoud: De Nederlandse zorgverzekering en vertrekken naar het buitenland Basiszorgverzekering & Vertrek naar het buitenland Wanneer vervalt de dekking van je zorgverzekering als je naar het buitenland vertrekt? Wanneer mag of moet je je...... lees verder op de pagina
        JoHo: paginawijzer

        Thema's

        Wat vind je op een JoHo Themapagina?

        • Geselecteerde informatie en toegang tot de JoHo tools rond een of meerdere onderwerpen
        • Geautomatiseerde infomatie die aan het thema is gekoppeld

        Crossroad: volgen

        • Via een beperkt aantal geselecteerde webpagina's kan je verder reizen op de JoHo website

        Crossroad: kiezen

        • Via alle aan het chapter verbonden webpagina's kan je verder lezen in een volgend hoofdstuk of tekstonderdeel.

        Footprints: bewaren

        • Je kunt deze pagina bewaren in je persoonlijke lijsten zoals: je eigen paginabundel, je to-do-list, je checklist of bijvoorbeeld je meeneem(pack)lijst. Je vindt jouw persoonlijke lijsten onderaan vrijwel elke webpagina of op je userpage.
        • Dit is een service voor JoHo donateurs en abonnees.

        Abonnement: nemen

        • Hier kun je naar de pagina om je aan te sluiten bij JoHo, JoHo te steunen en zo zelf en volledig gebruik maken van alle teksten en tools.

        Hoe is de pagina op gebouwd

        • Een JoHo Themapagina pagina is opgezet aan de hand van 10 fases rond een bepaalde thema: statussen
        • De status van een thema kan je inzetten bij de belangrijke en minder belangrijke processen rond het thema van de pagina. Zoals keuzes maken, orienteren, voorbereiden, vaardigheden verbeteren, kennis vergroten, gerelateerd werk zoeken of zin geven.
        • Bij elke status vind je unieke of gerelateerde informatie van de JoHo website, die geautomatiseerd of handmatig wordt geplaatst.
        • Een belangrijk deel van de informatie is exclusief beschikbaar voor abonnees. Door in te loggen als abonnee wordt de informatie automatisch zichtbaar. Let wel, niet elke status zal evenveel content bevatten, en de content zal in beweging blijven.
        • De statussen:
        1. Start
        2. Oriëntatie : startpunt bepalen ->bijvoorbeeld: wat is je vraag of wat is het proces dat je gaat starten
        3. Selectie: verkennen en verzamelen van info en keuzehulp
        4. Afweging: opties bekijken en vergelijken -> bijvoorbeeld: alternatieven zoeken
        5. Competentie: verbeteren en competenties -> bijvoorbeeld: wat kan je doen om te slagen?
        6. Voorbereiding: voorbereiden & oefeningen -> bijvoorbeeld: wat kan je doen om te oefenen of je voor te bereiden?
        7. Inspiratie: vastleggen &  lessen -> bijvoorbeeld: wat leer je en heb je geleerd?
        8. Ervaring: vooruithelpen & hulp -> hoe kan je jezelf nuttig maken?
        9. Beslissing: Uitvoeren en tot resultaat brengen -> bijvoorbeeld wat ga je kopen of kiezen?
        10. Evaluatie: Terugkijken en verder gaan -> bijvoorbeeld: wat komt hierna?
          JoHo: footprints achterlaten
          JoHo: pagina delen

          The world of JoHo footer met landenkaart

          JoHo: Bereikbaarheid - Concept – FAQ - Gegevens - Winkelwagen - Zoeken