Verdieping: Wat houden maag-, pancreas- en darmstoornissen in?

Wat is de structuur en functie?

De oesofagus

De speekselklieren zijn de gandulae parotideae, de glandulae submandibulares en de glandulae sublinguales. Vooral de glandula parotideae bevat amylase. Amylase wordt in het zure milieu van de maag geïnactiveerd. De andere glandulae produceren mucinen. Dit zijn eiwitketens waaraan lange koolhydraatketens zijn gebonden die ervoor zorgen dat het speeksel slijmerig van aard is.

Andere functies van speeksel zijn als volgt: uitdroging voorkomen, smaakstoffen oplossen, antibacteriële stoffen bevatten en daarnaast houdt het de slokdarm schoon.

De farynx bestaat uit de nasofarynx, orofarynx en hypofarynx. De musculus cricopharyngeus is de sfincter van de slokdarmingang, de bovenste slokdarmsfincter. Bij het slikken contraheren de bovenste farynxspieren en de slokdarmsfincter ontspant zich waardoor de spijsbrok in de slokdarm komt.

Het 1/3^e bovenste gedeelte van de slokdarm bestaat uit dwarsgestreept spierweefsel. De rest van de spierlaag rondom de oesofagus is opgebouwd uit glad spierweefsel. De onderste sfincter voorkomt gastro-oesofagale reflux. De klepwerking wordt toegeschreven aan de hoek van His. Deze wordt gevormd door het abdominale deel van de slokdarm met de rechterzijde van de maagfundus. Doordat de druk van de maag iets hoger is, blijft de sfincter gesloten. Op de grens van de sfincter wordt het meerlagige plaveiselepitheel van de slokdarm eenlagig cilindrisch epitheel van de maag.

Peristaltiek is het belangrijkste onderdeel van het zakken van het voedsel door de slokdarm. De zwaartekracht speelt slechts een ondergeschikte rol.

De maag

Het proximale deel van de maag bestaat uit corpus en fundus (85%) en het distale gedeelte wordt het antrum genoemd. De fundus en corpus van de maag produceren maagzuur (HCl), maar het antrum niet. De angulus is de scherpe bocht bij de overgang tussen corpus en antrum. In het corpus en in de fundus bevinden zich in de klierbuizen slijmcellen, HCl- en intrinsic factor producerende pariëtale cellen en pepsinogeensecernerende hoofdcellen (‘chief cells’). In het antrum bevatten de klierbuizen alleen slijmcellen en gastrineproducerende cellen (G-cellen).

Pariëtale cellen bevatten 3 receptoren: voor histamine, acetylcholine en gastrine. Als één of meer van deze receptoren wordt bezet door deze stoffen, komt er een proces op gang waardoor uiteindelijk de protonpomp in gang wordt gezet voor het uitpompen van H+.

Stimulatie van zuursecretie door acetylcholine ontstaat door nervus vagus (n. X). Deze neurocriene stimulatie wordt ook wel de cefale fase van de zuursecretie genoemd. De receptor van acetylcholine kan geblokkeerd worden door het parasympathicolyticum atropine en daarmee verwante stoffen. G-cellen die te vinden zijn in het antrum en duodenumslijmvlies produceren gastrine dat via de bloedbaan de pariëtale cellen bereikt. Gastrine wordt afgegeven aan de bloedbaan als de maag uitzet en onder invloed van eiwit en eiwitafbraakproducten in de maag en duodenum. Deze manier van stimulatie wordt de gastrische en intestinale fase van maagzuursecretie genoemd. Zure maaginhoud onderdrukt de productie en secretie van gastrine.

Maagzuursecretie wordt geremd door zuur, vet of hypertone oplossingen in het duodenum, door secretie van secretine en cholecystokinine. Pariëtale cellen secerneren zuur en intrinsic factor (IF). Dit is een glycoproteïne die in het maag/darm lumen vitamine B12 bindt. Het ileumepitheel bezit receptoren voor B12-IF-complex waardoor resorptie van B12 mogelijk wordt.

Het maagslijmvlies produceert ook pepsinogeen, dat bij een lage pH (zuur milieu) wordt omgezet naar pepsine. Maagslijm wordt geproduceerd door slijmcellen van de hele maag. Het slijm bestaat uit polymeren van glycoproteïnen die water opnemen. Het vormt een beschermende laag voor het epitheel. Ook produceren de slijmcellen HCO₃^- die het HCl neutraliseren in de slijmlaag.

Prostaglandinen stimuleren de vorming van slijm en HCO₃^-. Salicylaten en niet-steroïde anti-inflammatoire middelen als diclofenac verminderen de synthese van glycoproteïnen en daardoor de dikte en de kwaliteit van de beschermende slijmlaag.

De maag wordt voorzien van bloed door takken van de truncus coeliacus en anastomosen ter hoogte van de cardia. Het wordt afgevoerd naar de vena portae. Als er stuwing is bij de vena portae kan het bloed worden afgevoerd naar de vena azygos en vervolgens naar de vena cava superior. Lymfeklieren van de maag draineren naar de ductus thoracicus die uitmondt in de vena subclavia links. Lymfekliermetastasen bij maagcarcinoom worden ook links supraclaviculair gevonden (klieren van Virchow).

Innervatie van de maag geschiedt door de nervus splanchnicus en de nervus vagus. De voorste tak geeft vezels af naar de voorzijde van de maag, pylorus, lever, galblaas en darm. De achterste tak naar de achterzijde van de maag en pancreas.

De snelheid van maagontlediging hang af van verschillende dingen. Vloeistoffen verlaten de maag sneller dan vast voedsel. Hoe groter het vochtvolume, hoe sneller de ontlediging. Koolhydraten verlaten sneller dan eiwitten en vetten en hyperosmolaire oplossingen blijven het langst in de maag. Tussen 2 maaltijden in zijn er om de twee uur krachtige peristaltische bewegingen die minder goed verteerde restanten naar het duodenum brengen.

Het duodenum

De dunne darm is in totaal 2,5-3,5 meter lang. Het duodenum gaat ter plaatse van het ligament van Treitz met een knik over in het jejunum. Er is niet echt een scheiding tussen het jejunum en het ileum. De grens wordt arbitrair gesteld op tweederde van de totale lengte van de dunne darm.

Van buiten naar binnen bestaat de dunne darm uit de serosa, lamina muscularis propria, submucosa en de mucosa. Vooral in het proximale jejunum is de darm erg geplooid. Deze plooien van Kerckring zijn duplicaties van de mucosa. Villi en vlokken vergroten het oppervlakte ook enorm. Villi zijn 0,5-1mm lang en bevinden zich in de crypteopeningen.

De cellen worden elke 5 dagen vervangen door stamcellen die ze naar boven drukken. Door de snelle deling zijn ze erg gevoelig voor cytostatica.

Aan de lumenzijde bevindt zich de borstelzoom. Dit is een verzameling cilindrische celuitlopertjes, de microvilli. Ze vergroten het darmoppervlak 30x. Op de borstelzoom liggen glycoproteïnen, de glycocalyx.

Men schat de totale oppervlakte van het scheidingsvlakken tussen enterocyten en darmlumen 200m². Het colon bedraagt maar 4m² aan oppervlakte.

De beweging in de darm die ontstaat wanneer een persoon nuchter is, wordt ook wel het Migrerend Motorisch Complex (MMC) genoemd. Dit is een beweging die bij een nuchtere maag elke 1.5 - 2 uur plaatsvindt. Van boven in de darm worden de voedselresten, afgestoten darmepitheel en bacteriën voortgestuwd naar de ileumlis. Als de ileumlis is bereikt, ontstaat er een nieuwe contractiegolf.

Het postprandiale motorische patroon (na een maaltijd) wordt gekenmerkt door contracties die zich slechts over een korte afstand voortplanten. Het MMC voorkomt bacteriële overgroei in de darm.

Voor vetvertering en resorptie is pancreaslipase en gal nodig. Na een maaltijd scheiden endocriene cellen in het duodenumslijmvlies en hoog in het jejunum CCK (cholecystokinine) uit na stimulatie door verteringsproducten van vet en eiwit. CCK laat de galblaas contraheren en zet de pancreas aan tot secretie van enzymen. De pancreas scheidt NaHCO3 uit onder invloed van secretine dat wordt afgegeven als het duodenumslijmvlies in contact komt met maagzuur.

Lipase breekt triglyceriden af tot vetzuren en monoglyceriden. Vervolgens worden deze afbraakproducten opgenomen in galzuurmicellen. Hierin kunnen ze diffunderen van de epitheelwand naar het cytoplasma. Daar worden de monoglyceriden en vetzuren weer triglyceriden die tot kleine bolletjes aggregeren en, omgeven door een laag fosfolipiden, cholesterol en eiwit (apolipoproteïne), als chylomicronen door exocytose de cel verlaten. Via lymfevaten in vlokken worden deze naar grotere lymfebanen afgevoerd die uitmonden in de ductus thoracicus. Deze mondt uit in de linker vena subclavia.

De microvilli bevatten disacharidasen die disachariden splitsen in monosachariden.

De vertering van eiwit begint in de maag onder invloed van pepsine. In de darm wordt dit proces voortgezet door trypsine en chymotrypsine uit de alvleesklier en peptidasen uit het dunnedarmslijmvlies.

Het colon

De buitenste spierlaag van het colon verloopt in drie longitudinale banden tot aan het rectum (taenia coli). De haustratie ontstaat doordat de wand door contracties steeds op wisselende plaatsen is ingesnoerd. Het slijmvlies heeft geen villi maar wel crypten. Het bestaat uit epitheel met slijmbekercellen, cellen met resorptiefunctie en endocriene cellen. In de lamina propria zijn lymfeklierfollikels te vinden. Het colon wordt geïnnerveerd door de n. vagus en de n. splanchnicus.

Er is een stabiele bacterieflora. Niet-geresorbeerde koolhydraten (voedingsvezels) die het colon bereiken worden door bacteriën gemetaboliseerd waarbij vluchtige vetzuren zoals azijnzuur, propionzuur en boterzuur worden gevormd. Deze zuren worden deels als energiebron geresorbeerd en deels met feces uitgescheiden.

Gal wordt grotendeels reresorbeerd in het colon. Chenodesoxy- en desoxycholzuur remmen resorptie van water en mineralen en stimuleren de secretie ervan in het colon. Per etmaal bereikt ongeveer 1500 ml water het colon, waarvan slechts 150 ml wordt uitgescheiden.

Resorptieprocessen spelen zich vooral af in het rechter gedeelte van het colon. Gas in het colon bestaat vooral uit N₂ dat deels uit ingeslikte lucht en deels vanuit de bloedbaan naar het lumen diffundeert. H₂ en CH₄ ontstaan in het colon door bacteriële omzetting van koolhydraten.

Dagelijks wordt er gemiddeld 600ml flatus geloosd. Normale fecesproductie is gemiddeld 150-120g per dag. Er zijn vooral segmentale contracties (haustra) waardoor de inhoud optimaal in contact met slijmvlies kan worden gebracht. Enkele keren per dag komt er een krachtige peristaltische contractie tot gang die de inhoud naar sigmoïd en colon transversum verplaatsen. Dit komt vooral voor na maaltijden en lichamelijke inspanning (gastrocolische reflex).

Obstiperende geneesmiddelen als loperamide remmen de massaverplaatsing. Codeïne en morfine versterken segmentale contracties. Laxeermiddelen (antrachinonderivaten) versterken peristaltische contractiegolven of verminderen resorptie van water en elektrolyten.

Anus en rectum

De inwendige sfincter wordt gevormd door het verdikte onderuiteinde van de circulaire laag van glad spierweefsel in de rectumwand. De uitwendige laag is een onderdeel van de dwarsgestreepte musculus levator ani of bekkenbodemspier.

De bloedvoorziening wordt verzorgd door takken van de arteria mesenterica inferior en arteria hypogastrica. Veneuze afvoer vindt plaats door plexus haemorrhoidalis superior en plexus haemorrhoidalis inferior.

Rondom het anale kanaal liggen drie ruimten waar zich pus ophoopt bij ontsteking: de ischiorectale ruimte, de pelvirectale ruimte en de perianale ruimte.

In het slijmvlies van het anale kanaal bevinden zich receptoren voor prikkels die ons informeren over de aard van de rectuminhoud (gas, vloeistof, vaste feces).

De pancreas

De pancreas produceert dagelijks vocht met pH van 7,5-8,0 door hoge HCO₃^- -concentratie. Het exocriene gedeelte bestaat voor 95% uit acinuscellen die trypsine, amylase, lipase en protease produceren. De ductuluscellen scheiden water en HCO₃^- uit. Secretie van water, elektrolyten en enzymen wordt bevorderd door acetylcholine. Dit wordt gestimuleerd door de n. vagus en hormonen (CCK en secretine). Verder stimuleren insuline, vasoactief intestinaal polypeptide (VIP), neurotensine ook de acinus en ductuluscellen. Somatostatine, glucagon en pancreaspolypeptide (PP) remmen de acinus en de ductuluscellen.

In het weefsel liggen 1-2 miljoen eilandjes van Langerhans met bètacellen die insuline produceren en alfacellen die glucagon produceren en delta-cellen die somatostatine produceren.

Onderzoek

• Pijn door de oesofagus voel je retrosternaal en kan uitstralen naar kaken, keel, rug en linkerarm.

• Pijn door aandoeningen in de maag, duodenum en pancreaskop voel je in het epigastrium (gedeelte van het abdomen onder de ribben).

• Pijn gelokaliseerd in de pancreas straalt vaak uit naar de rug.

• Pijn door de galblaas, galwegen of lever voel je rechtsboven, en minder in het epigastrium. Galblaaspijn wordt ook nog gevoeld in het rechterschouderblad (‘referred pain’).

• Pijn door dunnedarmaandoeningen wordt vooral rondom de navel aangegeven.

• Pijn door het laatste deel van ileum en appendix wordt gelokaliseerd in de rechteronderbuik.

• Pijn door de colon is niet scherp gelokaliseerd, maar in het midden van de buik of onderbuik.

• Pijn door divertikels in sigmoïd en colon descendens worden vooral in de linkeronderbuik aangegeven.

Refluxpijn is brandend. Ulcuspijn is knagend, zeurend en zakt na gebruik van voedsel of antacida. Bij obstructie lijkt pijn op koliekpijn (aanvalsgewijze pijn met daarbij bewegingsdrang). Ontstekingen geven continue pijn. Als het peritoneum pariëtale is aangedaan, is er lokale drukpijn, spierverzet, loslaatpijn en défense musculaire.

Braken wordt gestuurd door een centrum in de formatio reticularis in de medulla oblongata (dit is het braakcentrum). Dit centrum ontvangt informatie uit chemoreceptortriggerzone dat de samenstelling van bloed controleert. Bij braken is er geen retrograde peristaltiek, maar het braken ontstaat door het samentrekken van de buikspieren.

• Bij braken door een obstructie zal de patiënt ongeveer een uur na het eten braken.

• Bij verhoging van de hersendruk (door tumor of hematoom) kan projectielbraken optreden.

Rumineren is het braken tijdens of vlak na de maaltijd. Er gaat geen misselijkheid aan vooraf. Er wordt door een semibewuste samentrekking van de buikspieren eten omhoog geperst.

Dyspepsie

Dyspepsie is een onaangenaam, pijnlijk gevoel in de bovenbuik dat samenhangt met eten en gepaard kan gaan met misselijkheid, braken, opgeblazen gevoel, ructus (boeren) en verlies van eetlust. Het kan vele oorzaken hebben, waaronder:

• Maagaandoeningen:

  1. Ulcus

  2. Carcinoom

  3. Acute gastritis/chronische gastritis/duodenitis

  4. Pylorusstenose

• Motiliteitsstoornissen:

  1. Na vagotomie (doorsnijden van de nervus vagus)

  2. Diabetische neuropathie

• Andere buikaandoeningen:

  1. Chronische pancreatitis

  2. Prikkelbare darmsyndroom

  3. Darmvernauwing/hardnekkige obstipatie

  4. Ascites

• Psychische oorzaken:

  1. Depressie/angst

• Geneesmiddelen:

  1. Anticholinergica (parasympathicolytica)

  2. Antidepressiva

  3. Niet-steroïde anti-inflammatoire middelen (NSAID’s)

Je kunt alleen de diagnose functionele dyspepsie geven als andere oorzaken zijn uitgesloten. Het is daarmee een diagnose ‘per exclusionem’. Alarmsymptomen zijn vermagering, passageklachten en bloedverlies. Hierbij moet er gezocht worden naar een organische aandoening.

Foetor ex ore: slechte adem (halitose)

Onvoldoende mondhygiëne is de belangrijkste oorzaak van foetor ex ore. Het komt vooral voor bij ouderen. Verdere oorzaken kunnen zijn: coma hepaticum, diabetisch coma, uremie. Deze syndromen gaan gepaard met vluchtige stoffen die uitgeademd worden (o.a. acetonlucht bij het diabetische coma). Bij pseudohalitose denken mensen dat ze slechte adem hebben, terwijl anderen dat niet vinden.

Dysfagie

Dit bestaat uit twee onderdelen:

• Slik- en verslikklachten (orofaryngeale dysfagie). De patiënt geeft dan aan dat hij het voedsel niet kan doorslikken.

• Voedselpassageklachten (oesofageale dysfagie). Dan zakt het voedsel niet goed door de slokdarm.

Odynofagie is pijn tijdens passage van voedsel door de slokdarm.

Pyrosis is zuurbranden. Het geeft een retrosternale pijn. Soms doet het denken aan angina pectoris, vooral omdat het kan uitstralen naar de kaken, hals en armen. Als er echter een non-cardiale oorzaak wordt gevonden, spreekt men van ‘non cardiac chest pain’.

Regurgitatie is het oprispen van een kleine hoeveelheid maaginhoud. Het kan worden veroorzaakt door abrupte contractie van buik- of maagwand of door terugvloeien van maag of slokdarminhoud in de mond zonder dat er sprake is van opvallende spiercontracties.

Klachten die op aspiratie wijzen (inademen van voedsel of andere bestanddelen), zijn hoesten na slikken, ’s nachts hoesten en recidiverende bronchopneumonieën.

Een globus (hystericus) is het gevoel van een brok in de keel of het gevoel dat er iets in de keel vast zit zonder dat er een organische afwijking gevonden wordt. Dit gevoel verdwijnt na slikken van voedsel.

Lichamelijk onderzoek

Voor sedatie tijdens endoscopie wordt vaak midazolam gebruikt. Voor colonoscopie moeten patiënten vaak hun darm thuis schoonspoelen met een osmotisch actieve spoelvloeistof. Naast het inspecteren van het slijmvlies kan er ook tegelijkertijd een biopt worden genomen, of poliepectomie, argonplasma- of elektrocoagulatie van (potentieel) bloedende laesies.

Colonoscopie wordt gedaan na manifest/occult bloedverlies, langer durende diarree of verandering van het defecatiepatroon. Ook geschiedt het om colitis ulcerosa/ziekte van Crohn (IBD) vast te stellen.

ERCP = endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie. De belangrijkste indicatie is het opheffen van obstructies in de gal- of pancreasafvoergang.

Videocapsule-endoscopie wordt toegepast bij diagnostiek van onbegrepen bloedverlies uit het maag-darmkanaal.

Ballonenteroscopie wordt gedaan bij handelingen waar geen operatie voor nodig is omdat het endoscopisch behandeld kan worden.

Bij röntgenonderzoek van de slokdarm (vaak met radioactieve bariumpap) wordt gelet op dilatatie, divertikels, vullingsdefecten, peristaltiek, lekkage, anatomie en bewegingen.

Bij een buikoverzichtsfoto kunnen darmlissen, verkalkingen en luchtvloeistofspiegels zichtbaar zijn. Bij een chronische pancreatitis kunnen met een buikoverzichtsfoto verkalkingen te zien zijn in de pancreasregio. Middels echografie kan informatie worden verkregen over de vorm, weefselstructuur, ductuli en cysten.

CT geeft informatie over alle buikorganen. Deze is gevoeliger. Verder kunnen vaatstructuren gezien worden.

Magnetische resonantiecholangiopancreaticografie (MRCP) is een techniek om op niet invasieve wijze afbeeldingen te maken van de galwegen en de ductus pancreaticus.

Slokdarmmanometrie (op verscheidene plaatsen in de slokdarm een manometer plaatsen die de plaatselijke druk registreert) helpt bij het stellen van de diagnose achalasie, diffuse slokdarmspasmen, notenkrakersslokdarm, ineffectieve slokdarmmotoriek en insufficiëntie van de onderste slokdarmsfincter.

Een ambulante pH-meting in de slokdarm meet de pH 5cm boven de onderste slokdarmsfincter. Men let op invloed van houding. Men kan aangeven wanneer er klachten zijn.

Maagledigingsonderzoek wordt gedaan met een niet-radioactief isotoop (13C). Het wordt vaak gedaan na vagotomie. De uitgeademde lucht wordt dan gemeten na een testmaaltijd.

Serumgastrinebepaling wordt gedaan bij vermoeden op Zollinger-Ellison-syndroom (gastrinoom), bij achloorhydrie en hyperfunctie van antrum-G-cellen. Een normale serumgastrinespiegel is tussen 10 en 90 pg/ml.

H2-ademtest principe berust op bacteriële omzetting van koolhydraten in het colon. Hiermee kan bijvoorbeeld worden aangetoond of er sprake is van een lactose-intolerantie. Pancreasfunctieonderzoek is niet erg gevoelig en niet erg specifiek.

Aandoeningen van mondslijmvlies, tong en speekselklieren

Cariës komt door wegvreting van glazuur en tandbeen door zuurvormende bacteriën. Er ontstaat een plaque. Candida albicans veroorzaakt schimmelinfecties in de mond. Dit komt vooral voor bij ernstige ontstekingen met koorts bij immuundeficiënties zoals AIDS of behandeling met cytostatica en immunosuppressiva of antibiotica met corticosteroïden of diabetes mellitus. Het wordt behandeld met een antimycoticum (nystatine, fluconazol, etc.).

Aften zijn pijnlijke erosies met rode hof van het mond- en tongslijmvlies en de binnenzijde van de lippen. Het wordt ook wel stomatitis aphtosa genoemd. Het geneest spontaan na enkele dagen of weken, maar men ziet soms jarenlang recidieven. De oorzaak is onbekend.

Ragaden zijn ontstoken mondhoeken. Het kan een gevolg zijn van slecht zittende gebitsprotheses, overgevoeligheidsreactie (lippenstift) en deficiënties (vit. B en ijzer).

Bij tumoren van de tong is er meestal sprake van plaveiselcelcarcinoom. Het komt vooral voor bij rokers en chronisch fors alcoholgebruik. Ze beginnen met verhardingen die gaan ulcereren en niet genezen. Carcinomen van de tongbasis en oro- en hypofarynx zijn moeilijk te zien en metastaseren snel naar de halsklieren.

Witte, min of meer gladde plekken die chronisch aanwezig zijn (leukoplakieën) kunnen een stadium zijn in de ontwikkeling van een carcinoom. De bof is een ontsteking van de speekselklieren. Vooral zwelling van de glandula parotideae komt bij deze infectie voor.

Bij het syndroom van Sjögren of siccasyndroom komen xerostomie en keratoconjunctivitis sicca voor. Xerostomie is verminderde speekselvloed met een droge mond, terwijl keratoconjunctivitis sicca slaat op de verminderde traanproductie, waardoor men droge ogen heeft. Het is een auto-immuunziekte. Het kan ook in combinatie gaan met reumatoïde artritis, sarcoïdose en primaire biliaire cirrose.

Hypofarynxdivertikel zijn het vaakst aan de (zwakste) dorsale zijde net boven de musculus cricopharyngeus (bovenste slokdarmsfincter) gelokaliseerd. Men spreekt dan van een Zenker divertikel. Er ontstaan vaak pas klachten als er een soort zakje ontstaat waar ook etensresten in blijven. Er ontstaat orofaryngeale dysfagie, voedsel komt terug en er ontstaat foetor ex ore. Het wordt door een röntgenopname bevestigd. Divertikels kunnen chirurgisch en endoscopisch worden behandeld.

Slokdarmaandoeningen

Achalasie

Achalasie is een verdwenen slokdarmperistaltiek. Er is een te grote druk op de onderste slokdarmsfincter waardoor deze zich niet relaxeert na slikken. Het gevolg is een compensatoir uitgezette slokdarm. Het wordt veroorzaakt door een innervatiestoornis. De patiënt meldt oesofageale dysfagie die in de loop van de jaren tot maanden toeneemt.

In latere stadia van de ziekte zijn bevindingen bij röntgenfoto’s karakteristiek: er is een uitgezette slokdarm te zien die ter plaatse van de onderste sfincter overgaat in een lumen met de omvang van een gladde muizenstaart van enkele centimeters lang. In vroege stadia kan de diagnose bij röntgenopnames nog wel gemist worden omdat de slokdarm dan nog niet zo is uitgezet.

De behandeling bestaat uit verschillende mogelijkheden:

• Endoscopische dilatatie. Er wordt een ballonnetje opgeblazen ter hoogte van de sfincter. Het effect is niet altijd blijvend

• Chirurgische myotomie, oftewel de operatie van Heller. De wand van de cardia wordt in de lengte gekliefd tot op het slijmvlies.

• Inspuiting (endoscopisch) met botulinetoxine. Dit effect is echter tijdelijk.

Bij mensen met achalasie is de kans op een slokdarmcarcinoom toegenomen als gevolg van irritatie van de slokdarm door voedselresten.

Diffuse slokdarmspasmen

Diffuse slokdarmspasmen zijn tertiaire contracties die niet worden voortgeleid en dus geen onderdeel zijn van de normale peristaltiekgolf. Het kan ontstaan door stress of gebruik van koude dranken. Er is aanvalsgewijs optredende pijn achter het borstbeen die erg lijkt op angineuze pijn en ook kan uitstralen naar arm en keel. De pijn zakt na gebruik van nitroglycerine. Ook kan het gebeuren dat het voedsel niet goed wil zakken. De onderste slokdarmsfincter is normaal. De diagnose wordt gesteld bij manometrisch onderzoek. Er wordt aangeraden niet te veel koude of warme dranken te drinken en bij pijn kan men nitroglycerine of calciumantagonisten geven.

Notenkrakersslokdarm

Ook dit is een motiliteitsstoornis die gepaard gaat met pijn achter het borstbeen. Er is een verhoogde amplitude van slokdarmcontracties. De behandeling bestaat uit nitroglycerinederivaten, calciumantagonisten en geruststelling.

De meest frequente motoriekstoornis van de slokdarm is ineffectieve slokdarmmotoriek. De diagnose kan worden gesteld als ten minste 30% van de door te slikken teweeggebrachte golven afwijkend zijn. Er is geen behandeling beschikbaar.

Sclerodermie

Sclerodermie is een ziekte waarbij er een verharding bestaat van de huid, subcutane weefsel, hart, longen, nieren en maagdarmkanaal. Er is sprake van atrofie van het gladde spierweefsel met een toename van bindweefsel. Het dwarsgestreepte weefsel wordt niet aangedaan zodat er alleen een probleem ontstaat in het distale 2/3^e gedeelte. Hierdoor verdwijnen in dit gedeelte de contractiegolven. Ook zal de sfincter niet goed werken waardoor er vaak reflux optreedt. De hoofdklacht is zuurbranden. Therapie is slechts symptomatisch.

Slokdarmhernia

Er zijn twee typen hernia die kunnen ontstaat bij de slokdarm:

• Een glijbreuk (sliding hernia): hierbij glijdt de cardia met een deel van de maag naar de thoraxholte. Het ontstaat door verslapping van het bindweefselmembraan. Door een hoge druk in de buikholte is de kans op ontstaan toegenomen. Het veroorzaakt geen klachten tenzij er reflux optreedt.

• Een paraoesofageale hernia ontstaat doordat de cardia ter hoogte van het diafragma blijft maar maagfundus door de hiatus heen in de borstholte komt. Soms is er een drukgevoel achter het sternum. Dit type hernia komt veel minder vaak voor.

Gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ)

De gestoorde functie van de onderste slokdarmsfincter speelt bijna altijd een rol bij GORZ. Bij de niet-erosieve reflux ziekte (non-erosive reflux disease, NERD) en bij de GORZ komt een verhoogde incidentie van spontane, niet door slikken geïnduceerde relaxaties van de sfincter voor. Dit komt door zogeheten ‘transient lower oesophageal sfincter relaxations’ (TLOSR) of hypotonie van de sfincter. Door de zure reflux kunnen de lagen gaan fibroseren. Deze fibrosering heeft een contraherende werking en er ontstaan stricturen. Meestal is de structuur precies boven de overgang tussen slokdarm en maagslijmvlies. Het belangrijkste symptoom is pijn achter het borstbeen en hoog in de maagkuil. Het kan soms uitstralen. Bij stricturen kan het voedsel ook niet goed zakken.

Bij patiënten die klagen over hoesten of een piepende ademhaling ‘s nachts en die onvoldoende reageren op de gebruikelijke therapie, moet worden gedacht aan gastro-oesofageale reflux. De diagnose wordt gesteld door middel van oesofagoscopie. De ernst wordt ingedeeld volgens de Los Angeles classificatie.

De behandeling bestaat uit de volgende maatregelen: het verwijderen van knellende kleding om de buik, vermageren, geen grote maaltijden gebruiken, niet eten voor het slapen gaan, niet roken, niet bukken maar door de knieën gaan, oppassen met tillen en slapen in een bed met een verhoogd hoofdeinde.

Met een lichte refluxoesofagitis worden H₂-receptorblokkers gegeven (cimetidine, ranitidine, famotidine, nizatidine). Protonpompremmers hebben een krachtiger effect. Operatieve behandeling is vooral geïndiceerd bij jonge mensen met een hardnekkige oesofagitis.

Barrett-oesofagus

Doordat het plaveiselepitheel wordt beschadigd, wordt het vervangen door cilindrisch epitheel. Dit is hetzelfde type epitheel als van de maag. Bij een Barrett-oesofagus ontstaan stricturen die hoger zijn gelegen dan normaal. Verder is er een verhoogde kans op het ontwikkelen van een adenocarcinoom.

Dysplasie is een voorstadium van een maligne tumor van slijmvlies. Het weefsel heeft dan verschillende soorten kernen en toegenomen epitheelcellen en atypische buizen.

Slokdarmvarices

Varices zijn gedilateerde submucosale venen in de distale slokdarm. Meestal ontstaan deze als gevolg van portale hypertensie. Dit kan aanleiding geven tot bloedingen. De behandeling bestaat in eerste instantie uit rubberbandligatie. Verder kan er een transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) worden aangelegd.

Eosinofiele oesofagitis

Dit gaat gepaard met dysfagie en voedselimpactie. Het komt vooral voor bij kinderen en jonge mannen. De diagnose wordt gesteld door een groot aantal eosinofiele granulocyten in de slokdarm. Deze granulocyten zitten langs de gehele wand van de slokdarm en niet, zoals bij GORZ, slechts in het distale einde van de slokdarm. Er wordt meestal gebruik gemaakt van een combinatie van een protonpompremmer en lokale behandeling met een corticosteroïd.

Infecties van de slokdarm

Schimmelinfecties

Deze komen meestal bij mensen met een matige algemene toestand voor, bijvoorbeeld patiënten met een maligniteit of bij behandeling met antibiotica. Slikklachten en pijn bij het slikken komen ongeveer bij de helt van de patiënten voor. Meestal is er sprake van candidiasis.

Virusinfecties

Dit komt vooral voor bij sterk verzwakte mensen. De meest voorkomende verwekkers zijn cytomegalovirus (CMV) en herpes. Flinke pijn is het hoofdsymptoom.

Caustische verbrandingen

Hete vloeistoffen die verbranding veroorzaken van het slijmvlies in de orofarynx en slokdarm. Langdurig gebruik van hete dranken verhoogt de kans op slokdarmkanker.

Er worden twee soorten caustische stoffen onderscheiden, namelijk zuren en logen. Er zijn twee reacties te onderscheiden. De acute fase en een latere fase met ulceratie, perforatie en stricturen. Zuren zijn erg vervelend om in de mond te hebben en worden daarom snel uitgespuwd, maar logen niet perse (bij suïcide). Alkalische vloeistoffen lossen weefsels op en kunnen diep doordringen in de spierlaag. Zuren coaguleren de weefsels. Het leidt eerder tot algemene reacties zoals nierbeschadiging en shock.

Bij drinken van kokende vloeistof is er geen behandeling. Laesies zijn beperkt tot mond en farynx. Bij caustische middelen moet alles gedaan worden om shock te voorkomen.

Tetracyclines en bisfosfonaten kunnen ulcera in de darm veroorzaken. Het ontstaat vooral bij patiënten die tabletten innemen zonder water te drinken. Er ontstaat dan een aantal uur na het slikken een hevige pijn achter het sternum. Er wordt meestal sucralfaat gegeven. Dit geeft een beschermende laag over het geülcereerde gebied.

Tumoren van de slokdarm

Goedaardige tumoren zijn zeldzaam. Cysten puilen soms uit en zorgen voor passagestoornissen.

Carcinomen rond de onderste slokdarmsfincter zijn vaak adenocarcinomen. Meer proximaal is er sprake van een plaveiselcelcarcinoom. Carcinomen door een Barrett-oesofagus zijn bijna altijd adenocarcinomen. Uitzaaiing vindt zowel hematogeen als lymfogeen plaats. Tumoren in het bovenste deel metastaseren naar lymfeklieren supraclaviculair en in de hals terwijl tumoren van het middelste derde deel naar het mediastinum en supraclaviculair metastaseren. Tumoren rond de onderste sfincter metastaseren naar de lymfeklieren in de buikholte.

Relaties tussen slokdarmtumoren zijn: alcoholgebruik, roken, temperatuur van voedsel en dranken, stenosen in de slokdarm, (bijvorbeeld door loogverbranding), Barrett-slokdarm en achalasie. Symptomen zijn in het begin erger wordende passageklachten, vermagering en hoestbuien.

Diagnostiek wordt meestal gedaan door röntgenfoto met contrast. Aanvullend onderzoek bestaat uit inspectie van de larynx om een paralyse van de nervus laryngeus recurrens op te sporen, bronchoscopie, CT van het mediastinum en bovenbuik en echo-endoscopie.

Behandeling kan bestaan uit resectie van de tumor, chemotherapie en bestraling. De prognose is niet heel goed. Bij patiënten die niet geopereerd kunnen worden, is de gemiddelde overlevingsduur ongeveer 6 maanden. Patiënten met een in opzet curatieve resectie hebben een vijfjaarsoverleving van 20-30%.

Aandoeningen van maag en duodenum

Functionele dyspepsie

Als er geen verklaring wordt gevonden, spreek je van functionele of niet-ulcererende dyspepsie. De meest voorkomende functiestoornissen zijn een verminderde motoriek van het distale deel van de maag met als gevolg een gestoorde maagontlediging, verminderde relaxatie van de proximale maag bij het eten en een verhoogde gevoeligheid.

Men onderscheidt het ulcer-like dyspepsie, met epigastrische pijn, en dysmotility-like dyspepsie waar vooral misselijk en een snel optredend vol gevoel van verzadiging op de voorgrond staan. Bij ulcer-like dyspepsie worden zuursecretieremmers gegeven.

Gastroparese

Dit is vertraagde maaglediging. Oorzaken kunnen diabetische autonome neuropathie zijn of status na vagotomie. Vaak is er echter sprake van een idiopathische oorzaak. Er kunnen prokinetica als domperidon en metoclopramide worden gebruikt. Verder kan erytromycine worden overwogen.

Gastritis

Deze maagontsteking kan het gevolg zijn van:

• Virale en bacteriële infectie (helicobacter pylori, CMV, herpessimplex, candida)

• Alcohol

• Remming van prostaglandinesynthese dor salicylaten en andere NSAIDs

• Immunologische factoren. Dit kan op lange termijn leiden tot maagslijmvliesatrofie. Een tekort aan intrinsic factor zal leiden tot een megaloblastaire anemie.

Heliobacter pylori komt voor in de slijmlaag op het epitheel, vooral in het antrum, maar ook in corpus en fundus en duodenum wanneer het dunnedarmepitheel is vervangen door maagepitheel. Onder het epitheel ontstaat een infiltraat in de lamina propria van lymfocyten en plasmacellen. Dit is kenmerkend voor een chronische ontsteking. Ook zijn er vaak granulocyten die doordringen in de klierbuisjes (klierbuisabcesjes) en tussen epitheelcellen.

Aanwezigheid van H. Pylori is een risicofactor voor het ontstaan van maagcarcinoom. Het is bij deze personen 6x verhoogd.

Kliniek en behandeling

Endoscopie is nodig om de aard van de laesie te achterhalen. Verhoging van de pH kan de genezing bevorderen en de bloedingskans verminderen.

Bij chronische gastritis zijn er vaak geen verschijnselen, maar ontstaat er na een jaar achloorhydrie door slijmvliesatrofie. Dit veroorzaakt na enkele jaren megaloblastaire anemie en moet 2 maanden met 1 mg vitamine B behandeld worden. Antrumgastritis komt het meeste voor en veroorzaakt meestal geen klachten. H. pylori kan worden aangetoond met microscopie (maagbiopt), kweek en urease-testen. Tot slot kan H. pylori ook worden aangetoond in de feces.

Ulcusziekte

het ulcus ventriculi (UV) en ulcus duodeni (UD) zijn de meest voorkomende aandoeningen. Toename in sterfte en ulcuscomplicaties bij ouderen lijken het gevolg van een toegenomen gebruik van NSAIDs door ouderen in verband met klachten van het bewegingsapparaat.

Ulcera genezen in 30-70% van de gevallen spontaan maar recidiveren vaak. Het ulcus ventriculi is vooral gelokaliseerd aan de kleine curvatuur op de grens van antrum en corpus. Het ulcus duodeni wordt vooral gevonden in de bulbus duodeni.

Bij het ontstaan van een ulcus speelt maagzuur natuurlijk een rol, maar ook de weerstand die het slijmvlies kan bieden. Dit is vooral bij een infectie van H. pylori van belang. Slechts 5-15% van de met H. pylori geïnfecteerde mensen ontwikkelt een ulcus, maar 100% van de mensen met UD is geïnfecteerd door H. pylori. Bij een UV is dit 70-80%.

Klachten bij een UD zijn voornamelijk pijn bij een lege maag en ’s nachts en vermindering van pijn bij voedselgebruik. Klachten die horen bij UV is toenemende pijn bij voedselinname. Misselijkheid en braken komt ook vaak voor: dit leidt tot een vermindering van de klachten. Opboeren (ructus) en hartwater (overmatig speekselgebruik) zijn ook klachten.

Om de diagnose te stellen wordt vooral endoscopie gedaan. Twee dingen die erg belangrijk zijn bij de behandeling is niet roken, en geen geneesmiddelen gebruiken die het risico op een ulcus verhogen (zoals NSAIDs). Verder is het belangrijk om bij een H. pylori-positief ulcus de bacterie te eradiceren. Bij H. pylori-negatieve patiënten is het belangrijk om een zuursecretieremmer toe te dienen. Verder kan er mucosaprotectie gegeven worden met behulp van prostaglandineanalogon zoals misoprostol. Een nadeel hiervan is hinderlijke diarree. Bij een niet op maximale medicamenteuze therapie reagerende of frequent recidiverende ulcera in antrum of duodenum kan een distale maagresectie worden uitgevoerd. Bijwerkingen kunnen vagotomie zijn. Verder komt dumping ook wel voor. Vroege dumpingverschijnselen zijn gevoel van slapte, opgeblazen gevoel in de buik, slaperigheid, hartkloppingen en neiging tot flauwvallen kort na een maaltijd. Dit komt waarschijnlijk door snelle verplaatsing van hypertone maaginhoud naar het jejunum als gevolg van operaties. Late dumpingsverschijnselen zijn het gevolg van hypoglykemieën. Door het plotseling enorme aanbod van suikers ontstaat er een hoge serumspiegel insuline die 1,5 uur later leidt tot een hypoglykemie.

Ulcuscomplicaties

Bloedende ulcera gaan gepaard met een mortaliteit van 10%. Het bloeden kan gestopt worden met elektrocoagulatie of injectietherapie met insuline of het plaatsen van een klip.

Bij een perforatie is er acuut hevige pijn in de bovenbuik met défense musculaire. Na enkele uren ontstaat een peritonitis met een stille buik. Door diafragmaprikkeling kan pijn in de schouder ontstaan.

Bij perforatie in de bulbus wordt slechts overhecht, bij een perforatie in de maag zal een resectie gedaan worden. Een pylorusstenose ontstaat door recidiverende ulcera rond en in de stenose waardoor er littekenweefsel ontstaat dat gaat verschrompelen.

Zollinger-Ellison syndroom

Vooral in de pancreas ontstaan kleine endocriene tumoren die een overmaat aan gastrine produceren. Het leidt tot grote zuurproductie en verbreding en verdikking van de maagplooien door hyperplasie van de klierbuizen en pariëtale cellen. Verder komen er ook ulcera van het duodenum voor of diarree. Resectie heeft niet altijd resultaat door het multipel voorkomen. Gastrinomen kunnen alleen voorkomen of onderdeel zijn van het multipele endocriene neoplasie MEN-syndroom.

Maagcarcinoom

Dit is bijna altijd een adenomcarcinoom. In gebieden waar het voedsel of drinkwater veel nitraat bevat, is de maagcarcinoomincidentie hoger. Diverse conserveermiddelen als roken en zouten van voedsel zouden ook een negatief effect kunnen hebben. Verder is er ook een predispositie bij een H. pylori infectie. De helft van de adenomateuze poliepen in de maag mondt uit in het ontstaan van een carcinoom. Bij een resectiemaag is het risico op een carcinoom verdubbeld. De tumor gaat uit van de slijmcellen aan de oppervlakte van het epitheel in de klierbuizen. Ze kunnen als een polypeuze massa in het lumen uitpuilen, ulcereren, door de wand heen groeien of uitgebreid in de wand infiltreren. De sterk infiltratieve groei onder de normaal ogende mucosa wordt ook wel linitis plastica genoemd. Metastasering vindt plaats naar de regionale lymfeklieren aan de linker zijde supraclaviculair gelegen klier van Virchow en minder frequent via lymfevaten naar de longen.

Klachten zijn soms pijn lijkende op een ulcus en vermagering door anorexie. Cardiatumoren veroorzaken slokdarmpassageklachten en tumoren bij de pylorus kunnen obstructie met maagkrampen en braken veroorzaken. Occult bloedverlies en ijzergebreksanemie zijn niet ongewoon. Gastropie wordt vaak als eerste diagnostische middel toegepast.

Vijfjaarsoverleving van een curatieve resectie is 30-50%. Er wordt vaak gebruik gemaakt van een TNM-indeling (Tumor-Node-Metastasis).

Andere tumoren zijn zeldzaam en maken ongeveer 5% van het totaal uit. Maaglymfomen ontstaan uit het lymfatische weefsel in mucosa en submucosa. Door woekering ontstaan verdikte plooien en hobbelige polypeuze partijen. Symptomen zijn gelijk aan die van het adenocarcinoom. De prognose wordt bepaald door de mate van invasie van het woekerende lymfatische weefsel in klieren, lever, milt, darm, peritoneum beenmerg en in weefsels boven het diafragma. Deze stagering is nodig om de aard van de therapie vast te stellen. Behandeling bestaat uit resectie en bestraling. Bij metastases wordt er ook chemotherapie of radiotherapie toegepast.

MALT = mucosa associated lymphoid tissue. Dit zijn oppervlakkige eilandjes van lymfoomweefsel in de mucosa met vooral B-cellymfomen. Dit zit vaak in de gebieden met chronische actieve gastritis door een H. pylori-infectie.

Leiomyoom (benigne) en leiomyosarcoom (maligne) gaan uit van spierweefsel. In het centrum ontstaat een necrotische krater waaruit bloedingen kunnen ontstaan.

Aandoeningen van de dunne darm

Bacteriële overgroei

Oorzaken kunnen de volgende zijn: anatomische afwijkingen waarbij stase of aanhoudende contaminatie in de darm optreedt, bijvoorbeeld stenosen, divertikels etc. Ook kan het gebeuren door motiliteitsstoornissen als door sclerodermie, of hypogammaglobulinemie waardoor er een sterke IgA en IgM daling ontstaat.

Oorzaken zijn afhankelijk van aard, omvang en lokalisatie. Bij anaerobe bacteriën proximaal in de dunne darm ontstaat steatorroe (vettige ontlasting) als gevolg van deconjungatie door bacteriën, afbraak van koolhydraten, diarree als gevolg van malabsorptie van vet en malabsorptie van vitamine B12. Klinische kenmerken zijn verschillend van aard. Soms is er een megaloblastaire anemie te zien, verder is er vaak sprake van opgezette buik, rommelingen en overmatige gasvormig door vergisting van koolhydraten door bacteriën.

Coeliakie

80% wordt ontdekt bij een leeftijd tussen 30 en 40 jaar waarbij klinisch manifeste diarree op de voorgrond staat. Kenmerkend zijn afwezigheid van slijmvliesvilli. Slijmvliesveranderingen moeten duidelijk aanwezig zijn in jejunumbiopt wil de diagnose gesteld kunnen worden. Daarbij moeten deze structurele veranderingen verdwijnen bij een glutenvrij dieet. Door slijmvliesveranderingen ontstaat malabsorptie. Coeliakie komt vooral voor in landen met een westerse levensstijl. Het komt bij ongeveer 1:100 tot 1:1000 personen voor.

Patiënten presenteren zich vooral met diarree, gewichtsverlies, moeheid en gebrek aan eetlust. Verder kunnen er symptomen zijn van chronische malabsorptie (osteoporose, groeiachterstand, ijzergebreksanemie, megaloblastaire anemie en foliumzuurgebrek).

Belangrijkste klachten zijn vermagering, algemene malaise en diarree en bij 1/5^e van de personen komen misvormingen van thorax en wervelkolom voor door osteomalacie, subfebriele temperatuur, braken en droge, schilferende huid, glossitis en stomatitis aphthosa. Verder zie je ook een te klein postuur, duizeligheid en kortademigheid als gevolg van anemie, hemorragische diathese (verhoogde bloedingsneiging), hematurie, tekort aan vitamine K afhankelijke stollingsfactoren en spontane fracturen.

Bij een jejunumbiopt kunnen er ook andere oorzaken zijn van afwijkende darmwand.

De behandeling bestaat uit een glutenvrij dieet. Als dit niet helpt, kunnen corticosteroïden gegeven worden en in ernstige gevallen ciclosporine. De prognose is over het algemeen goed. Wel komen er vaker maligniteiten van de dunnedarmwand, pancreas en slokdarm voor en ook de incidentie van T-cel lymfomen is verhoogd met een ongunstige prognose.

Tropische spruw

Dit wordt gekenmerkt door malaise, diarree en vermagering. Er zijn afwijkende vlokken. De klachten verdwijnen snel na een behandeling met tetracycline en foliumzuur.

Ziekte van Whipple

Dit wordt veroorzaakt door de tropheryma whipplei. Het is een zeldzame aandoening waarbij elk orgaan betrokken kan zijn. Er ontstaat ernstige malabsorptie met diarree en anorexie. Ook gewrichtsklachten en koorts komen vaak voor. Patiënten reageren goed op breedspectrumantibiotica.

Lactasedeficiëntie

De belangrijkste disachariden zijn sacharose (biet of rietsuiker), lactose (melksuiker) en maltose. Deze disachariden worden normaal gesplitst naar monosachariden die opgenomen kunnen worden door het epitheel. Bij 70% van de wereldbevolking neemt de lactaseactiviteit na de eerste levensjaren af tot 5-10%. Vooral bij West-Europeanen en afstammelingen hiervan komt dit vrij weinig voor. Dus naast de erfelijke vorm van lactasedeficiëntie kan het ook voorkomen bij beschadiging van verschillende dunnedarmepitheelcellen als coeliakie, tropische spruw, giardiasis, bacteriële overgroei en uitgebreide dunnedarmresecties. Lactasetekort leidt tot vergisting door bacteriën van niet-gesplitste en geresorbeerde melksuiker in het colon. Men spreekt van lactose-intolerantie als dit ook klachten veroorzaakt. Klachten zijn opgezette buik, krampen, overmatige flatulentie en diarree. Er kan een H2 ademtest gedaan worden. Behandeling bestaat uit het achterwege laten van melk, karnemelk etc.

Intestinale lymfangiëctasieën

De aangeboren vorm komt door een aanlegstoornis van het lymfevaatstelsel die ook op andere plaatsen voorkomt. Als lymfe niet snel kan wegstromen, ontstaan uitgezette lymfevaten in submucosa en serosa. De lymfevaten kunnen barsten.

Obstructies die ontstaan op latere leeftijd kunnen ook het gevolg zijn van retroperitoneale fibrose, tumoren, ontstekingen in en rond de pancreas, ontstekingsprocessen in lymfeklieren van het mesenterium, etc. Stuwing ontstaat alleen bij sterke veneuze stuwing van de lever door pericarditis constrictiva of langdurige decompensatio cordis door klepgebreken. Dit gaat gepaard met lymfe- en dus eiwitverlies. Er is dus een lymfopenie te zien. De diagnose wordt bevestigd door een jejunumbiopt. De behandeling bestaat onder andere uit minder vetgebruik, want door vetgebruik neemt de lymfestroom in de darmwand sterk toe.

Voedselallergie

Bij een voedselallergie ontstaat er binnen een uur na gebruik diarree en eventueel andere verschijnselen als braken, hoofdpijn, urticaria, anafylactische shock en bronchospasmen. Na eliminatie van dit middel moeten de klachten verdwijnen. Er kan sprake zijn van IgE ophoping in de mucosa. Patiënten hebben vaak ook andere uitingen als rinitis, hooikoorts, astma en eczeem. Voedselintolerantie wordt vaak ten onrechte voedselallergie genoemd.

Dunnedarmdivertikels komen het meest voor aan de mesenteriale zijde van de darm op plaatsen waar bloedvaten uit het mesenterium de darm binnen dringen. Divertikels komen vooral voor boven de 50 jaar. Er bestaan zelden klachten behalve als er overgroei van bacteriën ontstaat.

Het meckeldivertikel is een restant van de ductus omphalomesentericus die tijdens de foetale ontwikkeling de verbinding vormt tussen de darm en de dooierzak. Meestal veroorzaak het geen klachten. Is dat wel zo, dan wordt het gevonden bij jonge kinderen. Er kunnen bloedingen ontstaan door een ulcus door zuursecretie door ectopisch maagslijmvlies.

Intestinale pseudo-obstructie geven klachten als bij een echte obstructie, maar er is geen sprake van mechanische obstructie. Oorzaken kunnen zijn: beschadiging van spierweefsel, stoornissen van innervatie, endocriene afwijkingen, langdurig gebruik van sommige geneesmiddelen en andere oorzaken. Bij onbekende oorzaken spreek je van chronische idiopathische intestinale pseudo-obstructie (CIIP). Van niet-idiopathische vorm van pseudo-obstructie zijn sclerodermie, hypothyreoïdie en diabetische neuropathie de belangrijkste veroorzakers.

Bestralingseffecten van het abdomen zijn vaak pas na jaren te zien. De risico’s worden groter als er ook cytostatica zijn gebruikt.

Van hypo-immunoglobulinemie (of hypogammaglobulinemie) wordt gesproken wanneer de IgA- en IgM-concentraties in het serum zeer laag zijn en de IgG spiegel ook laag is. Dit gaat gepaard met recidiverende luchtweginfecties, buikklachten en diarree door malabsorptie en giardiasis. Ook is het geassocieerd met coeliakie. Het kan deel uitmaken van het common variable immuundeficiëntie. In de darmmucosa ontbreken plasmacellen en er worden vaak lymfefollikels gezien. De kans op non-hodgkinlymfomen is behoorlijk toegenomen. Vaak leiden de personen aan giardiasis en is de kans op een infectie met campylobacter jejuni toegenomen.

Benigne tumoren veroorzaken vaak geen klachten. Proximaal gelegen tumoren veroorzaken vaker bovenbuikklachten en obstructieverschijnselen.

Het syndroom van Peutz-Jeghers

Kenmerkend hiervoor zijn pigmentvlekjes rond de mond, neusopeningen en op de lippen, handen vingers en voetzolen, wangslijmvlies, gehemelte en rectumslijmvlies. Verder hebben de patiënten ook poliepen in de darm en soms ook in de neus, maag en colon. De poliepen geven vaak aanleiding tot bloedverlies waardoor er een anemie kan ontstaan. De poliepen zijn hamartomen. Dit zijn ongeordende woekering van weefselcomponenten die ook onder normale omstandigheden in het orgaan voorkomen en waarbij een van de componenten meestal overheerst. Na uitgebreide dunnedarmresectie is adaptatie van het resterende weefsel mogelijk.

Maligne tumoren

De meest voorkomende tumoren zijn adenocarcinoom, maligne lymfoom en leimyosarcoom. Klachten zijn vooral buikpijn, bloedverlies en obstructieverschijnselen. Adenocarcinoom komt het meest voor, meestal in het duodenum en proximale jejunum.

Maligne lymfomen komen door een woekering van lymfatische cellen, histiocyten of beide celsoorten. Het vindt plaats waar al een ophoping is van histiocytaire elementen in de lamina propria. Ulceratie veroorzaakt bloedingen.

Short-bowel-syndroom

Hier spreekt men van als 2m of 70% van de dunne darm is verwijderd. Oorzaken hiervan zijn volvulus met strangulatie van de dunne darm, resecties bij patiënten met de ziekte van Crohn en bij oudere personen een afsluiting van de arteria mesenterica superior. Als gevolg hiervan ontstaan vaak vermagering en voedingsdeficiënties door een te snelle passage en het ontbreken van de enterohepatische kringloop van galzouten. Orale voeding is nog mogelijk tot 50cm dunne darm.

Na een jaar zijn de deficiënties grotendeels verdwenen en is de diarree afgenomen. Dit komt door hyperplasie van het epitheel in de resterende dunne darm. Er is dus een toename van epitheelcellen per darmvillus. Dit proces heet intestinale adaptatie.

Als er delen van het colon missen, zijn de problemen groter. Het colon is namelijk verantwoordelijk voor wateropname. Als dit mis gaat, ontstaat er dehydratie en prerenale nierinsufficiëntie. Complicaties van dunnedarmresecties zijn het ontstaan van galstenen en nierstenen.

Aandoeningen van de dikke darm

Appendicitis

Bij ontsteking ontstaat er pijn in de rechteronderbuik op het drukpunt van McBurney, op één derde van de afstand van de rechter spina iliaca superior anterior tot de navel. Verder is er misselijkheid en diarree. Het gaat gepaard met peritoneale prikkeling (percussiepijn, loslaatpijn) en défense musculaire. In de DD moet ook de ziekte van Crohn, salpingitis of een andere gynaecologische aandoening worden overwogen.

Diverticulose

Divertikels ontstaan door een hoge druk in het colon waardoor het slijmvlies naar buiten kan uitpuilen op plaatsen waar de spierlagen geen doorlopend geheel vormen. Dit is bijvoorbeeld te zien waar bloedvaten door de wand lopen. Ook komen de divertikels door een toegenomen hoeveelheid elastische vezels waardoor de wand in lengte wordt verkort. In de meerderheid komen de divertikels alleen voor in het sigmoïd. Het komt vooral voor door het Westerse vezelarme dieet. Patiënten hebben soms klachten vergelijkbaar met het prikkelbaredarmsyndroom (‘irritable bowel syndrome’, IBS).

Diverticulitis

Dit is een ontsteking van één of meerdere divertikels. Het geeft vaak ook een ontsteking in het omliggende gebied. Personen presenteren zich met pijn in de linkeronderbuik, koorts met leukocytose met linksverschuiving en een verhoogd CRP. Verder kunnen er fistels ontstaan naar andere organen. De diagnose wordt vooral gesteld door CT.

Behandeling van (peri)diverticulitis is voedselonthouding, parenteraal vocht en of voeding en antibiotica tegen fecale flora (amoxicilline, co-trimoxazol, metronidazol).

Obstipatie

Met obstipatie wordt bedoeld een te harde, vaste feces of weinig frequente defecatie. Een normaal defecatiepatroon is 3 maal per dag tot 2 maal per week. Een frequentie van minder dan 2 maal per week is afwijkend. Vaak vindt men geen organische verklaring voor obstipatie. Men voldoet aan functionele obstipatie als men aan de Rome III criteria voldoet:

• Persen bij ten minste 25% van de defecatie

• Keutelige of harde ontlasting bij ten minste 25% van de defecaties

• Gevoel van onvolledige lediging bij ten minste 25% van de defecaties

• Gevoel van anorectale obstructie/blokkade bij ten minste 25% van de defecaties

• Manuele hulp bij ten minste 25% van de defecaties (digitale uitruiming, steunen van de bekkenbodem)

• Minder dan 3 defecaties per week

• Zelden dunne ontlasting zonder gebruik van laxeermiddelen

• Onvoldoende criteria voor prikkelbare darmsyndroom

De meeste mensen hebben geen buikpijn, in ieder geval niet als prominent symptoom. Dit is anders dan bij het prikkelbare darmsyndroom.

Oorzaken van obstipatie

Functioneel: functionele obstipatie, prikkelbare darmsyndroom, spastische bekkenbodemsyndroom

Organisch:

• Stenosen (in het colon of anaal kanaal)

• Enterokèle, intussusceptie (uitstulping van de darm in aangrenzend gedeelte)

• Pijn in anusgebied

• Metabole stoornissen: hypothyreoïdie, hypokaliemie, hypercalciemie, porfyrie (gestoorde hemoglobinevorming), zwangerschap

• Neurologisch stoornissen: paraplegie (verlamming aan beide lichaamshelften), laesies van de nervus sacralis, cauda equina, multiple sclerose, ziekte van Parkinson

• Ziekte van Hirschprung

• Psychische stoornissen: chronische depressie, anorexia nervosa, voorgewende obstipatie

• Spier en bindweefselaandoeningen: sclerodermie, dystrofie myotonica

• Geneesmiddelen: spierrelaxantia, anticholinergica, narcotische analgetica, neuroleptica, tricyclische antidepressiva, slaapmiddelen en sedativa, anti-epileptica, aluminium en calcium bevattende antacida, ijzer en bismutpreparaten, diuretica.

Prikkelbare darmsyndroom (‘irritable bowel syndrome’, IBS)

Dit is de meest voorkomende gastro-intestinale aandoening in de huisartsenpraktijk.

Voor dit syndroom zijn de Rome III criteria opgesteld. In de voorafgaande drie maanden had de patiënt gedurende minstens drie dagen per maand klachten van abdominaal ongemak of pijn met ten minste twee van de volgende drie kenmerken:

1. Klachten verminderen na defecatie;

2. Het begin van een exacerbatie van de symptomen hangt samen met een verandering in de defecatiepatroonfrequentie;

3. Het begin van een exacerbatie van de symptomen hangt samen met een verandering in de vorm en consistentie van de ontlasting.

De drie belangrijkste mechanismen die een rol spelen, zijn afwijkingen in de dunnedarm- en colonmotoriek, verhoogde viscerale perceptie en psychische factoren.

Als diarree op de voorgrond staat, wordt er vaak gebruik gemaakt van loperamide. Als obstipatie op de voorgrond staat, wordt er vooral gebruik gemaakt van bulkvormers of osmotische laxantia.

Bij pijnklachten kunnen er spasmolytica gegeven worden als mebeverine of loperamide. Doordat er geen pijnstillers zijn voor de viscerale overgangen ten hoogte van het maag-darmkanaal, worden er ook wel antidepressiva gegeven. Dat verhoogt de pijndrempel van de darm. Daarnaast is er bij patiënten jonger dan 50 jaar een duidelijk symptoom reducerend effect van hypnotherapie beschreven.

Spastische bekkenbodemsyndroom

Dit syndroom veroorzaakt een obstructie ter hoogte van het anale kanaal door de bekkenbodemspieren. De puborectalis-lus (een versterkt deel van de musculus levator ani) trekt tijdens contractie het anorectum naar voren waardoor er een hoek ontstaat tijdens defecatie. Het functioneren van de lus kan bekeken worden met defecografie. Dit is een onderzoek waarbij de patiënt bariumsap uitperst. Defecatie lukt vaak alleen maar door een klysma te nemen of een vinger in het anale kanaal te brengen. Met gedragstherapie (biofeedbacktraining) lukt het soms de bekkenbodemspier tijdens defecatie beter te laten verslappen. Verder moet er benadrukt worden dat patiënten met obstipatie door gestoord defecatiemechanisme in hun jeugd vaak getraumatiseerd zijn door seksueel misbruik.

Ziekte van Hirschsprung

Dit berust op de afwezigheid van ganglioncellen in de plexus van Auerbach. Dit heeft tot gevolg dat het betreffende colongedeelte niet kan relaxeren. Dit leidt tot uitzetting van het erboven gelegen deel. Chronische en ernstige obstipatie is de hoofdklacht. Röntgenbeelden laten een aganglionair segment zien, met daarboven het uitgezette colon. Voor een bevestiging moet een biopt genomen worden.

Endometriose

Dit is het op een verkeerde plek groeiend endometriumweefsel. Ter plaatse van de ingroei wordt het vaak fibrotisch wat zorgt voor plaatselijke stricturen waardoor er ileusklachten kunnen ontstaan. Er ontstaan vooral pijnklachten bij defecatie rondom menstruatie en dysmenorroe. Ook kan er bloedverlies per anum voorkomen en kan de woekering op röntgenfoto’s en colonoscopie op een maligne tumor lijken.

Angiodysplasie

Dit komt vooral voor bij patiënten met een aortastenose of andere klepvitia. Het kan in het hele maagdarmstelsel voorkomen, maar vooral in het caecum en colon ascendens. Een bloeding uit een angiodysplasie kan zorgen voor een chronisch occult bloedverlies of meer acute en massale bloedingen. De laesies kunnen effectief worden behandeld met elektrocoagulatie of lasercoagulatie. Soms is resectie nodig.

Colonpoliepen (adenomen)

Een poliep is een weefselmassa die uitpuilt in het lumen en bekleed is met hetzelfde epitheel. Ze kunnen gesteeld zijn of breed (sessiel). Vaak komen poliepen multipel voor. Als je er meer dan 100 vindt (van het adenomateuze type), dan spreek je van familiaire adenomateuze polyposis (FAP). 1-2% van de poliepen ontaardt maligne, het merendeel in het rectum en het sigmoïd. De kans op maligniteiten neemt toe met de leeftijd. De kans op maligne ontaarding neemt toe naarmate de poliep groter is. Ook neemt de infiltratiekans toe. Villeuze adenomen hebben een grotere kans op maligne ontaarding dan tubulaire adenomen. Voordat een adenoom een carcinoom wordt, ontstaat er dysplasie. De klierbuizen liggen dicht tegen elkaar aan en de kernen van de epitheelcellen zijn groot, onregelmatig en hebben een donker chromatinepatroon. De slijmproductie is praktisch verdwenen. Als de woekering door de muscularis mucosae heen is, wordt er gesproken van een infiltrerend carcinoom. Ontwikkeling van adenoom naar poliep duurt ongeveer 5-15 jaar.

Bij familiaire adenomateuze polyposis is de eerste stap een mutatie op chromosoom 5. Verder zorgt een deletie van chromosoom 17 voor verlies van p53. p53 is een tumorgroei-onderdrukkende factor. Er bestaat een positieve relatie tussen vet en eiwitgehalte, en een negatieve relatie met vezelgehalte. Een hoog vetgehalte leidt namelijk tot galzoutstroom. Een vezelrijke voeding versnelt de doorstroom, waardoor het contact met het slijmvlies korter is. Verder verlaagt de bacteriële vergisting de pH waardoor het gal minder lang actief is.

Poliepen verraden zich door bloedverlies. Gesteelde poliepen zorgen nog wel voor krampen. Diagnostiek vindt plaats middels colonoscopie, maar daar kunnen poliepen ook mee worden gemist. De behandeling bestaat uit poliepectomie bij gesteelde poliepen. Sessiele poliepen worden eventueel in delen weggenomen. Bij een gesteeld carcinoom is het wegnemen van de poliep voldoende. Bij een sessiel carcinoom dient chirurgie plaats te vinden. De kans op metastasen is erg klein als het infiltrerend carcinoom het snijvlak van de poliepsteel niet heeft bereikt. Wanneer bij een patiënt met colonadenomen alle poliepen zijn verwijderd, is routinematige colonoscopische controle om de 6 jaar geïndiceerd.

Familiaire adenomateuze polyposis (FAP of polyposis coli)

Dit is een autosomaal dominante aandoening waarbij er minimaal 100 poliepen zijn. Het is een gevolg van een mutatie van het FAP-gen op chromosoom 5(5q-22). Maligne ontaarding treedt altijd op. Het colon wordt verwijderd zodra de diagnose is gesteld. Er wordt op dit moment een ileoanale anastomose gelegd. Dit garandeert een normale continentie. De gemiddelde leeftijd waarop maligne ontaarding optreedt, is 40 jaar. FAP kan vele verschijningsvormen hebben, ook in combinatie met mesenchymale tumoren en cysten als bij het syndroom van Gardner, en in combinatie met hersentumoren zoals bij het syndroom van Turcot. Prostaglandinesyntheseremmers, zoals sulindac, blijken werkzaam te zijn bij het onderdrukken van de groei van deze colontumoren zolang ze in het niet-maligne stadium zijn.

Hyperplastische of metaplastische poliepen

Deze zijn kleiner dan 1cm, sessiel en verschillen qua het bedekkende slijmvlies niet van de omgeving. Vooral in het rectum en sigmoid. Ze hebben geen potentie tot maligne ontaarding.

Ontstekingspoliepen (pseudopoliepen)

Dit komt voor bij colitis ulcerosa en ziekte van Crohn van het colon. Ze zijn dun en niet gesegmenteerd. Het bestaat uit granulatieweefsel dat is bekleed met normaal epitheel. Er is geen maligne degeneratie.

Juveniele poliepen

Dit zijn hamartomen die op kinderleeftijd ontstaan. Het zijn ongeordende woekeringen van weefselcomponenten die ook onder normale omstandigheden in het orgaan voorkomen waarbij een van de componenten overheerst. Maligne degeneratie is zeldzaam. Ze zijn vaak multipel en ze kunnen groot worden en gesteeld zijn. Ze worden ontdekt door bloedverlies door de anus.

Colorectaal carcinoom

Dit is de op een na meest voorkomende kankervorm die zorgt voor sterfte in Nederland. Het komt vooral voor bij patiënten ouder dan 50 jaar. De groei is betrekkelijk traag. De prognose hangt af van de doorgroei in de wand en het al dan niet aanwezig zijn van metastasen. Men gebruikt de TNM classificatie. T (‘tumor’) staat voor groei door verschillende lagen in de darm. N (‘nodes’) staat voor de aangedane lymfeklierstations en M (‘metastasis’) voor metastasen op afstand, meestal in de lever. Bij FAP worden de carcinomen eerder gevonden, en ook in andere lagen als andere organen als endometrium, ovarium, maag dunne darm, pyelum etc. Bijna bij alle aangedane personen kan een mutatie worden gevonden in het replicatiesysteem van DNA (microsatellietinstabiliteit). Tumoren in caecum en colon ascendens zorgen vooral voor bloedverlies en daarom anemie, terwijl in het linkercolongedeelte veel vaker obstructieverschijnselen optreden met pijn die minder wordt na obstructie. Bij rectumcarcinomen is loze aandrang vaak het eerste teken. Bij LO voel je de tumor soms door de buikwand. Rectumcarcinomen zijn palpabel bij rectaal toucher.

Diagnostiek vindt plaats middels een colonscopie. Een coloncarcinoom in het sigmoïd is soms moeilijk te onderscheiden van een diverticulitis of andere ziekte. CEA (carcino-embryonaal antigeen) zorgt voor veel fout-positieven, maar als de concentratie na resectie normaal is, en daarna stijgt, is er vaak sprake van een recidief.

De behandeling bestaat uit resectie. Radiotherapie vermindert de kans op recidieven. Bij stadium II coloncarcinoom wordt standaard adjuvante chemotherapie gegeven. Er wordt dan fluoruracil, leucovorine en oxiliplatine gegeven. Patiënten met een rectumcarcinoom worden behandeld met preoperatieve bestraling op de tumor.

De prognose is afhankelijk van de mate van doorgroei van de tumor door de wand en de aanwezigheid van metastasen. Vijfjaarsoverleving bij stadium 1 is 80-90% bij stadium 3 30%.

Collageneuze colitis

Belangrijkste kenmerken zijn ernstige secretoire diarree met subepitheliale depositie van collageen dat niet onderbroken is. De oorzaak is onbekend en meestal is het beeld macroscopisch normaal. De andere functies van de tractus digestivus zijn ook normaal. Er kan loperamide gegeven worden of eventueel bulkvormers, 5-ASA-preparaten of corticosteroïden.

Chronische darmontstekingen

Met chronische darmontstekingen wordt IBD (inflammatory bowel disease) bedoeld. IBD bestaat grofweg uit colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. Vooral jonge mensen zijn de dupe. Ongeveer 50.000 mensen in Nederland hebben de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa.

Colitis ulcerosa

Dit is een ontsteking die begint in het rectum en zich uitstrekt van distaal naar proximaal. De ziekte kan jaren in het rectum blijven. Het slijmvlies is rood, gezwollen en bloedt gemakkelijk. Bij een ernstige ontsteking kan het slijmvlies vervangen worden door granulatieweefsel. Eilandjes granulatieweefsel kunnen uitpuilen als pseudopoliepen. Het hoofdkenmerk van de ziekte is ook bloedverlies met of zonder feces. Gevolgen zijn onder andere ferriprieve anemie. Bij een ernstige ontsteking kan een atoon en gedilateerd colon ontstaan. Het gaat gepaard met koorts, snelle pols en leukocytose met linksverschuiving. Men spreekt dan van een toxisch megacolon. Als dit het geval is, moet er met spoed een colectomie uitgevoerd worden. Het slijmvlies heeft tussen de crypten een infiltraat met granulocyten en verminderde slijmbekercellen, oedeem van het slijmvlies en abcessen van de crypten. Als het slijmvlies wordt afgestoten, ontstaan er ulcera. Als het slijmvlies geneest, krijgt het min of meer zijn normale bouw terug.

Klachten hangen echt af van de ernst. Bij een ernstige ontsteking kan er sprake zijn van krampen, algemene ziekteverschijnselen als koorts, anorexie, vermagering, bloed bij feces, maar bij een minder ernstige ontsteking is er alleen een toegenomen defecatiedrang en een beetje bloed bij het slijmvlies. Blij flink bloedverlies is de huid wit en er is tachycardie. Meestal is er drukpijn over het colon. Bij een toxisch megacolon is de buik ook opgezet.
CRP, hemoglobine en serumalbumine worden gemeten om de ernst te bekijken. Voor het stellen van de diagnose is scopie essentieel.

De ziekte van Crohn

Hierbij kunnen alle delen van het maagdarmkanaal zijn aangedaan. Bij 40% is de ontsteking alleen in de dunne darm aanwezig. De eerste kenmerken zijn aftoïde ulcera, kleine erosies of ulcera midden in normaal weefsel. Daarna worden de ulcera groter die over de lengterichting van de darm lopen en door verschillende lagen ook buiten de mucosa. Er zijn vooral lymfocyten en plasmacellen, minder granulocyten. Er ontstaat vaak ontsteking van de laatste ileumlis waardoor deze fibroseert en later krimpt. De darmlis wordt dus een starre buis waar zich vaak grote lymfeklieren bevinden. Het vetweefsel in het mesenterium kruipt over het zieke darmoppervlak. Het patroon van ulcera doet op röntgenfoto’s denken aan kinderhoofdjes (cobble stones). Andere afwijkingen zijn fissuren waardoor ook fistels kunnen ontstaan met andere holle organen zoals darmlissen, blaas, vagina en soms ook met de huid. Perforaties in de vrije buikholte komen zelden voor. In tegenstelling tot colitis ulcerosa is de ontsteking vaak segmenteel. Zieke darmgedeelten (skip lesions) zijn van elkaar gescheiden door macroscopisch normale delen.

De klachten hangen af van de locatie. Als er alleen last is bij het colon is er sprake van diarree. Bij het distale ileum is er meer sprake van pijn in de rechter onderbuik. Als de ontsteking volledig zijn, is er sprake van subileusaanvallen met koliekachtige pijn die plotseling kan zakken met luid gerommel. Koorts is meestal afwezig. Bij abcessen kan koorts een hoofdsymptoom zijn en zijn andere klachten afwezig. De intestinale klachten zijn meestal hetzelfde als die van colitis ulcerosa. Er is vaak gewichtsverlies aanwezig en bloedarmoede. Soms verkleeft de lis met andere darmlissen. Afwijkingen rond de anus komen veel voor zoals sterk verdikte en vergrote anale plooien, marisken of anal tags, fissuren en perianale fistels. Endoscopie is de belangrijkste diagnostische techniek: het segmentele karakter valt dan op.

Toxisch megacolon en toxische colitis

Toxisch megacolon komt vooral voor bij colitis ulcerosa. Hierbij heeft de ontsteking alle lagen aangetast. De wand zet sterk uit door tonusverlies. Meestal is er sprake van koorts, tachycardie en andere toxische verschijnselen. De buik is opgezet. De mortaliteit is 10%. Toxische colitis is een ernstige complicatie van de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa waarbij er ook sprake is van ernstige colitis met aantasting van alle lagen van het colon en toxische verschijnselen door sepsis.

Coloncarcinoom

Langdurige IBD geeft aanleiding tot een verhoogd risico op coloncarcinoom. Het meeste risico hebben patiënten met langer dan 10 jaar bestaande colitis. De klachten lijken vaak op de symptomen die de patiënt al heeft en daardoor wordt het vaak niet opgemerkt.

Extra-intestinale verschijnselen

Soms hebben personen met een ontsteking van de darm ook erythema nodosum, artralgieën of artritis van de grotere gewrichten. Verder komen oogontstekingen, galwegontstekingen en leverfunctiestoornissen voor. Gewrichtsklachten zijn de meest voorkomende extra-intestinale manifestaties.

Behandeling

Als eerste wordt de voedingstoestand behandeld door het chronische verlies van nutriënten. Verder wordt bij de ziekte van Crohn en colitis ulcrosa corticosteroïden, 5-aminosalicylzuurverbindingen (5-ASA), azathioprine of methotrexaat en TNF-receptorblokkers gegeven. Bij ernstige ontstekingen wordt ook nog prednison gegeven. Er zijn nog een aantal medicijnen die worden gebruikt bij verschillende manifestaties.

Resectie van het colon komt bij colitis ulcerosa in aanmerking als er sprake is van een toxisch megacolon dat niet geneest of een coloncarcinoom of niet goed te behandelen colitis. Het colon wordt verwijderd en er wordt een ileoanale anastomose aangelegd. De patiënt is daarna genezen. Ook wordt er soms een stoma aangelegd.

Diarree

Men spreekt van diarree als de ontlasting minder vorm heeft, dun is, de productie per dag meer dan 200 gram is en de defecatiefrequentie is toegenomen tot drie keer per dag.

Verhoogde water- en zout excretie die kenmerkend is voor diarree kan het gevolg zijn van een verminderde waterresorptie in een ziek colon (colitis) of door een sterk verhoogd wateraanbod. Onder normale omstandigheden resorbeert het colon 1,5 L per dag.

Diarree kan worden ingedeeld in osmotische en secretoire diarree of naar het beloop in acute of chronische diarree.

Bij osmotische diarree worden sulfaat- en magnesiumionen slecht geresorbeerd. Hierdoor wordt de darminhoud hypertoon met als gevolg verplaatsing van vocht naar het lumen. Lactasedeficiëntie zorgt ook voor osmotische diarree. Osmotische diarree kan dus worden veroorzaakt door osmotisch actieve stoffen of door koolhydraatmalabsorptie.

Om de oorzaak van de diarree vast te stellen worden de concentraties Na⁺, K⁺, Cl^- en K^-concentratie bekeken. Een belangrijk kenmerk van osmotische diarree is dat de diarree stopt bij vasten.

Secretoire diarree ontstaat doordat secretagogen de concentraties van Cl^- resorptie en Na⁺ secretie bepalen. Bekende voorbeelden van secretagogen zijn choleratoxinen, toxinen van sommige E. coli-stammen, dihydroxygalzuren, hydroxyvetzuren, VIP (vaso-actief intestinaal polypeptide) en de neurotransmitter serotonine. Secretoire diarree kan dus worden veroorzaakt door toxinen, galzuren, of tumoren die hormonen of transmitterstoffen produceren. Kenmerkend aan secretoire diarree is dat het blijft bestaan bij vasten.

Complicaties van diarree zijn uitdroging, hypokaliëmie en acidose. Hoe meer Na⁺ in het colon, hoe meer K⁺ verlies met overschot aan water. Hetzelfde geldt voor HCO3^- tegen Cl^-. Het resulteert dus in dehydratie, hypokaliëmie, acidose, eventueel hyponatriëmie en hypochloremie.

Bij acute diarree let je bij de feces op consistentie, kleur, hoeveelheid, bijmenging met bloed, slijm of pus. Bij lichamelijk onderzoek kijk je naar uitdroging, voedingstoestand, koorts en afwijkingen in het abdomen. Je kijkt naar aanwezigheid van bacteriën.

Na antibioticagebruik kunnen geelgrijze pseudomembraneuze plaques van ontstekingsmateriaal ontstaan. Er is dan sprake van pseudomembraneuze colitis. Ze bevinden zich op ontstoken gedeelten en ulcera van het colon en soms van de dunne darm. Het wordt veroorzaakt door de toxinen van Clostridium difficile. Na het staken duurt het nog 1-2 weken voordat de diarree verdwijnt. Diarree kan ook worden veroorzaakt door digitalispreparaten, NSAIDs, diuretica, bètablokkers, antibiotica of cytostatica.

Het prikkelbare darmsyndroom veroorzaakt pijn in de linkerbuikhelft afwisselend met diarree met obstipatie. Parasitaire darminfecties hebben vaak een chronisch beloop. Malabsorptie manifesteert zich als diarree met gewichtsverlies. Galzoutdiarree komt voor na ileumresecties. Alcohol en slecht resorbeerbare suikers kunnen ook diarree veroorzaken. Bij diabetische neuropathie komt naast obstipatie ook soms diarree voor. Het is dan moeilijk te behandelen. Endocriene tumoren kunnen ook een oorzaak zijn. Bij carcinoïdsyndroom speelt de productie van serotonine (5-hydroxytryptamine) een rol. De patiënt kan er zelfs aan overlijden. Men geeft dan somatostatineanaloga (octreotide). Bij het syndroom van Verner- Morrison ontstaat diarree door endocriene pancreastumor met overmatige productie van vasoacief intestinaal polypeptide (VIP).

Aandoeningen van anus en rectum

Hemorroïden (aambeien)

Hemorroïden zijn varikeuze dilataties van de plexus hemorrhoidalis superior boven de linea pectinea (=linea pubis) of van de plexus haemorrhoidalis inferior (uitwendige hemorroïden). Een rol hierbij spelen obstipatie, een zittend leven en soms zwangerschap door het langdurige persen en het tegelijkertijd aanwezig zijn van een hypertonie van de inwendige sfincter waardoor de afvloed van het veneuze bloed wordt bemoeilijkt. De fysiologische zwellichamen van het anale kanaal worden groter en ze gaan uitpuilen. Hemorroïden zijn te herkennen aan de blauwachtige weke zwellingen die opzwellen tijdens het persen en vaak veroorzaken ze jeuk. Pijn ontstaat pas door trombose van de aambeien. Als hemorroïden gaan bloeden, gebeurt dit pas vaak aan het eind van de defecatie.

Inwendige hemorroïden zijn met behulp van scopie te ontdekken als venentrossen die tot buiten het anale kanaal kunnen uitpuilen. Aambeien worden alleen behandeld met klachten. Men kan een rubberbandje plaatsten of infraroodcoagulatie. Omdat hemorroïden vaak ontstaan door obstipatie is het belangrijk om patiënten vocht en veel vezels te laten eten.

Fissura ani

Dit is een scheurtje in de lengterichting van het anale kanaal. Er kan pijn ontstaan door aanwezigheid van spasmen, of bloedverlies. Het geneest binnen enkele weken met een celluloserijkdieet en veel vocht. Lokale behandeling met een zalf die verslappend op de gladde spier werkt, is effectief.

Perianale abcessen en fistels

Dit ontstaat vaak door een cryptitis uitbreidend tot een submuceus abces. Fistels kunnen door de sfincters heenlopen. Het abces veroorzaakt erge pijn, koorts, en rectale zwelling. De behandeling bestaat uit openen en draineren van het abces. De fistelgangen worden opgelegd. Men moet altijd bedacht zijn op de ziekte van Crohn.

Proctitis

Dit is een lokale ontsteking van het slijmvlies van het rectum. Bij chronische ontsteking spreek je van idiopathische proctitis (een milde variant van colitis ulcerosa of ziekte van Crohn). Bij anamnese moet ook zeker aan een gonokokken of chlamydia infectie gedacht worden. Bij scopie zie je makkelijk bloedend oedemateus slijmvlies met kleine erosies en ulceraties met een pusbeslag. De behandeling bestaat uit zetpillen met eventueel klysma’s of steroïden.

Enterokèle, intussusceptie en rectokèle

Een enterokèle is het uitzakken van de dunne darm tussen de vagina en het rectum of tussen de blaas en het rectum. Het kan een obstructie veroorzaken ter hoogte van het rectum bij persen. Diagnose vindt plaats op basis van fecografisch onderzoek en behandeling is chirurgisch.

Intussusceptie is het instulpen van de rectumwand in zichzelf. Het wordt aangetoond door defecografie. Een rectokèle is een uitstulping van de voorwand van het rectum in de richting van de vagina. Het is een gevolg van obstipatie. De diagnose wordt gesteld tijdens inspectie tijdens persen en rectaal toucher. Diagnose wordt bevestigd met defecografie.

Prolapsus ani en recti

Deze slijmvlies prolaps is meestal het gevolg van inwendige hemorroïden of een perineumscheur. Een volledige rectumprolaps is meestal het gevolg van invaginatie door een tumor of poliep, of slappe bekkenbodem als gevolg van trauma, neurologische stoornissen of uterusextirpatie. De rectumprolaps wordt behandeld door rectopexie.

Incontinentia alvi

Incontinentie is meestal het gevolg van insufficiënte sfincters door:

• Verwondingen (uitwendig trauma, ruptuur, fisteloperatie of hemorroïdectomie)

• Ouderdom

• Neurologische stoornissen

• Volledige rectumprolaps

• Onbekende oorzaken.

Lichte incontinentie kan behandeld worden met sfincteroefeningen en biofeedback.

Pruritus ani

Soms bestaat er jeuk met onbeheersbare neiging tot krabben. De laesies kunnen de jeuk verergeren. Oorzaken van pruritus ani zijn:

• Laesies van de anus met incontinentie of afscheiding van vocht

• Diarree

• Worminfecties

• Stafylokokkeninfecties van de huid om de anus

• Schimmelinfecties van vulva of vagina

• Overgevoeligheid voor zalven en andere producten

• Anale aandoeningen als cryptitus, fissuren en hemorroïden

De behandeling bestaat uit het goed reinigen van de anus na defecatie en vervolgens droogdeppen. Er kunnen eventueel antischimmelmiddelen gebruikt worden.

Proctalgia fugax

Dit is aanvalsgewijs optredende pijn in anus of laag in het rectum, vooral ’s nachts. De duur is 10-30 minuten. Men neemt aan dat het wordt veroorzaakt door krampen van de bekkenbodemspieren. Warme zitbaden of lokale warmteapplicatie helpen soms.

Carcinoom van de anus

Ze metastaseren naar de lymfeklieren in de lies. Patiënten klagen over pijn, bloedverlies, voelbare massa of verharding van het weefsel of jeuk. Chirurgische behandeling is nodig met eventueel radiotherapie.

Bloedingen in het maag-darmkanaal

Mensen met bloedingen worden vaak opgenomen om het bloedvolume aan te vullen of shock te bestrijden, de bloeding te stoppen en recidieven te voorkomen. Hoge bloedingen zijn bloedingen proximaal van het ligament van Treitz. Lage bloedingen liggen distaal hiervan.

Oorzaken van bloedingen kunnen de volgende zijn:

Hoge bloedingen:

• Ulcus ventriculi of duodeni

• Slokdarmvarices

• Hemorragische gastritis

• Maagtumoren

• Mallory-weiss-laesies (bloeding op de overgang van oesofagus naar maag door een longitudinale mucosascheur die ontstaat door hoesten of overgeven)

• Oesofagitis

• Dieulafoy-laesie (= grote arteriole in de maagwand die bloedt)

• Aortoduodenale fistel (na aneurysmachirurgie)

Oorzaken van lage bloedingen:

• Proctocolitis (infectieus, door colitis ulcerosa of ziekte van Crohn)

• Colontumoren

• Darmischemie

• Colondivertikels

• Angiodysplasieën van colon en dunne darm

• Ziekte van Crohn in de dunne darm

• Meckel divertikel met ulcus (= uitstulping van de dunne darm)

• Hemorroïden, fissura ani, thermometer- of canulelaesie

Een acute bloeding kan herkend worden door de volgende zaken: bloedbraken wijst op een hoge bloeding. Daarbij is meer bruingekleurd bloed vaak de oorzaak van inwerking van maagzuur. Zwarte ontlasting (melaena) wijst op een bloeding proximaal van de flexura lienalis coli. Ook wijst rood bloed op een acute bloeding omdat de bacteriën niet de tijd hebben om haem om te zetten.

Bij patiënten met chronisch bloedverlies is er vaak sprake van ijzergebreksanemie.

Bij acute hoge tractus-digestivus bloedingen is het belangrijk meteen endoscopie te doen om de oorzaak te kunnen opsporen. Als er geen oorzaak gevonden wordt, kan er angiografie of scintigrafie (=registratie van radioactieve vervalprocessen) gedaan worden.

Bij lage bloedingen wordt er meestal een sigmoïdscopie gedaan. Mocht er geen oorzaak worden gevonden, wordt er ook een colonscopie gedaan en eventueel angiografie. Ook wordt er tegenwoordig vaak een CT scan gedaan.

Bij de behandeling van darmbloedingen let je in eerste plaats op de circulatie. Zo stijgt het creatinine- en ureumgehalte snel bij hoge tractus-digestivus bloedingen door de vele bloedeiwitproducten in de darm en resorptie van de afbraakproducten. Orthostatische hypotensie ontstaat bij een dreigende shock.

Een van de meest gebruikte endoscopische middelen tegen shock is het injecteren van adrenaline waarbij het bloedvat wordt behandeld met elektro- of thermoregulatie.

Ischemie van de darm

Maag en darmen worden van bloed voorzien door de truncus coeliacus, arteria mesenterica superior en de arteria mesenterica inferior. Deze drie arteriën hebben onderlinge verbindingen. De a. marginalis is de verbinding tussen a. mesenterica superior en a. mesenterica inferior. De anastamosis intermesenterica van Riolan is ook een anastomose van deze twee arteriën.

Acute stoornissen in de bloedvoorziening kunnen gevolg zijn van acute arteriële afsluiting door trombose, embolus, of bloeddrukdaling of acute trombose in een vene. Chronische doorbloedingsstoornissen kunnen het gevolg zijn van atherosclerose vooral van het splanchnicusgebied.

Bij acute afsluiting van de arteria mesenterica superior is er plotselinge hevige pijn rondom de navel en in de loop van uren ontstaat er een paralytische ileus met braken en verschijnselen van peritonitis. Er ontstaan snel shockverschijnselen met koorts. De ontlasting wordt bloederig. Door behandeling wordt getracht het necrotiserende gedeelte weg te halen en revascularisatie te bewerkstelligen voor vitale darmgedeelten. Emboli in de darmarteriën ontstaan vooral bij patiënten met wandtrombi in het hart en atherosclerotische plaques op hoger gelegen delen van de aorta.

De meeste aneurysmata ontstaan distaal van de afsplitsing van de a. renales. Er ontstaan pas klachten bij complicaties als lekken van bloed. Aneurysmata zijn goed palpabel als een pulserende massa met behulp van echo en CT.

Bij een spontaan optredende trombose in de buikvenen moet men zoeken naar syndromen met een verhoogde stollingsneiging.

Bij angina abdominalis zijn er meerdere buikarteriën vernauwd. Er ontstaat pijn na de maaltijd omdat er dan een grotere bloedbehoefte is naar de darm. Patiënten vermageren omdat ze niet durven te eten.

Men spreekt over ischemische colitis als een van de vaten naar de wand van het colon is onderbroken. Omdat er veel collateralen zijn leidt dit niet meteen tot necrose, maar de wand wordt wel beschadigd. Het komt vooral voor in het gebied tussen flexura lienalis en sigmoïd. Symptomen doen soms een acute buik vermoeden maar meestal zijn symptomen minder erg. Er is diarree met bloed, pijn, misselijkheid, braken. Palpatie van de linkerbuikhelft is zeer pijnlijk, soms defense musculaire. Er is altijd een leukocytose. Het albuminegehalte daalt als gevolg van het lekken van serumeiwitten uit het beschadigde slijmvlies.

Aandoeningen van de pancreas

De pancreas

Het exocriene deel van de pancreas bestaat uit voor 95% uit acinuscellen die trypsine, amylase en lipase produceren. Secretie van water, elektrolyten en enzymen worden gestimuleerd door acetylcholine en door hormonen. Secretine wordt door de endocriene cellen in het duodenumslijmvlies aan het bloed afgegeven en dit wordt gestimuleerd door H⁺ uit het maagsap. Ductuluscellen hebben receptoren voor secretine. Koppeling leidt tot secretie van bicarbonaat en water.

CCK (= cholecystokinine) wordt onder invloed van aminozuren, peptiden, vetzuren en monoglyceriden door CCK-cellen in het duodenum en jejunumslijmvlies in de bloedbaan uitgescheiden. Daarbij stimuleren insuline, VIP en neurotensine de acinus- en ductuscellen, en remmen somatostatine, glucagon en pancreaspolypeptide de acinus- en ductuluscellen.

In de pancreas liggen 1-2 miljoen eilandjes van Langerhans, namelijk de insulineproducerende bètacellen en de glucagon producerende alfa-cellen en delta-cellen die somatostatine secerneren. Verspreid in het weefsel liggen de PP cellen die pancreaspolypeptide uitscheiden.

Een van de vele voordelen van echografie bij pancreasonderzoek is het aantonen van de galwegen. Chronische pancreatitis en pancreaskopcarcinoom kunnen de ductus choledochus vernauwen. Tumoren groter dan 1 cm kunnen gezien worden dor een CT. Door ERCP (endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie) kunnen afbeeldingen worden verkregen van de ductus pancreaticus met de belangrijkste zijtakken en de ductus choledochus en hoger gelegen galwegen. Als men galstenen verwacht, doet men ERCP omdat men dan meteen de galstenen kan verwijderen.

Acute pancreatitis

Een acute ontsteking veroorzaakt oedeem en zwelling en bij ernstige gevallen autodigestie met necrose. Het veroorzaakt soms hevige pijn en hoge spiegels van pancreasenzymen in serum en urine. Belangrijke oorzaken zijn alcoholmisbruik, galstenen en idiopathisch. Er wordt verondersteld dat autodigestie van pancreasweefsel door proteolytische pancreasenzymen veroorzaakt wordt. Verschijnselen zijn aanhoudende, niet-koliekachtige pijn in epigastrio die na uren uitstraalt naar de rug, borst of linkerschouder en minder wordt bij vooroverbuigen met opgetrokken knieën. Eten verergert de pijn.

Bij vermoeden op een acute pancreatitis wordt het serumamylase en serumlipase bepaald. In de eerste dagen is dit sterk verhoogd. Bij de meeste mensen is de pancreas vergroot.

De complicaties zijn als volgt: flegmone (dit is een ontstoken weefselmassa in en rond de pancreas), necrose, abces, bloeding, vetnecrose met haarden op peritoneum en omentum, darmnecrose, intraperitoneale bloeding, icterus door dichtdrukken van de ductus choledochus en pseudocysten (= een holte gevuld met vocht en necrotische weefselrestanten zonder epitheelbekleding). In andere organen kan pleura-exsudaat links, atelectase, respiratoire insufficiëntie, hypotensie, shock hypoxie, acute nierinsufficiëntie, hemorragische gastritis, ulcera, diffuse intravasale stolling, hypocalciemie, hyperglykemie en vetnecrose van subcutaan vetweefsel optreden.

Behandeling bevat pijnbestrijding, geen voedsel per os, intraveneus vocht, elektrolyten en glucose op peil houden, bestrijden van shock en bloedgassen op peil houden.

Een ERCP is geïndiceerd als galstenen de oorzaak zijn van de pancreatitis. Pseudocysten kunnen bij zowel bij acute als bij chronische pancreatitis ontstaan.

Chronische pancreatitis

Men spreekt van chronische pancreatitis als er een destructie bestaat van exocrien pancreasweefsel door ontsteking en fibrosering waardoor de afvoergangen vernauwd worden. Vooral bij alcohol pancreatitis is dit het geval. Andere oorzaken zijn langdurige afvloedbelemmering in het pancreas door stenen in de ductus van Wirsung, een tumor, stenose van de papil van Vater of fibrose van het pancreas met afsnoering van de ductus. Verder leiden mucoviscidose en ijzerstapeling tot destructie van pancreasweefsel.

De belangrijkste klinische verschijnselen zijn pijn, gewichtsverlies, steatorroe, diabetes mellitus en geelzucht. Pijn staat hierbij op de voorgrond. Hoe meer er verloren gaat, hoe minder de pijn. Patiënten zitten voorovergebogen met opgetrokken knieën. Steatorroe wijst op ernstige destructie van pancreasweefsel. Diabetes ontstaat door jarenlange destructie van de eilandjes van Langerhans. Icterus is het gevolg van het dichtdrukken van de ductus choledochus. Complicaties zijn pseudocysten die soms een obstructie van het duodenum veroorzaken, compressie van ductus choledochus en verslaving aan morfinepreparaten.

Behandeling is afhankelijk van de oorzaak. Exocriene pancreasinsufficiëntie wordt behandeld met pancreasenzympreparaten.

Mucoviscidose of cystische fibrose

Ongeveer 80% van de patiënten bereik het 20^e levensjaar. De oorzaak van de ziekte is een stoornis in de Cl^-secretie door epitheel van onder andere luchtwegen, zweetklieren, darmepitheel, galgangen en pancreasductuli. De ziekteverschijnselen zijn het gevolg van de productie van taai slijm waardoor afvoergangen verstopt raken. Er zijn vooral respiratoire problemen die vaak ook de doodsoorzaak zijn. Pancreasinsufficiëntie is het gevolg van destructie van pancreasweefsel. Er komt vaak steatorroe en lage serumspiegels van vetoplosbare vitaminen voor en een geringe stijging van pancreaspolypeptide na een maaltijd. Vaak ziet men een meconium ileus. Behandeling kan zijn door N-acetylcysteïne, klysma’s met zeer hypertone gastrografine waardoor water naar het colonlumen wordt aangezogen. Galstenen komen ook voor. Een van de oorzaken hiervan is steatorroe.

De diagnose kan worden gesteld door het chloride-gehalte in zweet.

Pancreascarcinoom

Het adenocarcinoom bevindt zich meestal op het epitheel van de ductus of ductuli en soms in het klierparenchym. Het is de laatste tijd toegenomen: men denkt door voedsel. Het ontstaat rond het 50^e of 60^e levensjaar. De 5-jaars overleving is minder dan 5%. Pijnloze icterus is meestal het eerste symptoom.

De belangrijkste andere symptomen zijn gewichtsverlies en pijn (vooral bij corpus- en caudatumoren). De pijn bevindt zich in epigastrio of links in de bovenbuik en straalt vaak uit naar de rug en vermindert in voorovergebogen houding met opgetrokken knieën zoals bij een chronische pancreatitis. Verder komen icterus, jeuk, anorexie, misselijkheid, lusteloosheid, opgeblazen gevoel en diarree ook voor. Diabetes mellitus bij oudere, magere personen met een blanco familieanamnese moeten aan dit type carcinoom doen denken.

Bij uitgezette galwegen op een echo wordt het vermoeden sterker en wordt er een ERCP gedaan. Nu heeft de MRCP (magnetische resonantie cholangiopancreaticografie) de plaats van de ERCP grotendeels overgenomen. Alleen bij resectie (operatie van Whipple) kan genezing worden verwacht, maar deze kans is klein. Bij palliatie van een inoperabel pancreaskopcarcinoom speelt endoscopische plaatsing van een choledochusendoprothese een belangrijke rol.

Maag-darmhormonen en hormoonproducerende tumoren

Maag-darmhormonen

Alle peptidesecernerende cellen hebben bepaalde gemeenschappelijke kenmerken die te maken hebben met de wijze waarop ze aminen voor de peptidesynthese gebruiken. Daarom worden ze ook wel APUD-cellen genoemd (amine-precursor-uptake and decarboxylation). De tumoren die veel van deze endocriene cellen bevatten noemt men apudomen.

Een carcinoïd ontstaat in de enterochromaffiene cellen in het maag-darmkanaal. Ze produceren serotonine, kininen, histamine en prostaglandinen die de symptomen van dit carcinoïd veroorzaken. Voorkeurslocaties van het carcinoïd zijn ileum, appendix en rectum. Bij lokalisaties in het maag-darmkanaal worden de secretieproducten bij het passeren van de lever door de hepatocyten geïnactiveerd. In en rond metastasen ontstaat vaak fibrotisch materiaal dat zorgt voor obstructies. Ook komt er nog wel fibrose op het endocard voor.

Kenmerkend aan het carcinoïdsyndroom is hypermotiliteit. Dit komt waarschijnlijk door serotonine. Bij diagnostiek is de bepaling van de uitscheiding van 5-HIAA (5-hydroxy-indolazijnzuur) in de urine erg belangrijk.

De verwijdering van de tumor met zo veel mogelijk levermetastasen is nuttig, omdat daardoor de productie van de vele actieve tumormetabolieten, die verantwoordelijk zijn voor het syndroom, sterk kan afnemen.

Peritoneum

Het peritoneum is de bekleding van buikorganen en buikwand. De laag is permeabel waardoor de kleinere moleculen uit de buikholte naar de bloedbaan kunnen en omgekeerd. Grotere moleculen worden opgenomen door lymfe.

Ascites kan het gevolg zijn van transsudaat of exsudaat. Transsudaat heeft een laag eiwitgehalte en weinig cellen. Het ontstaat door portale hypertensie en hypoproteïnemie. Exsudaat is soms hemorragisch met en hoger eiwitgehalte en ontstekings- of tumorcellen. Het komt voor bij ontstekingen of tumoren in de buikholte. Bij percussie van de buik zijn de flanken mat en verplaatst de matheid zich bij liggingsveranderingen.

Peritonitis

Dit ontstaat meestal door bacteriën door perforatie van de darm, soms hematogeen en soms via de tuba bij onder andere chlamydia trachomatis. Het veroorzaakt een exsudaat en kan leiden tot verkleving. Soms komt peritonitis voor bij patiënten met levercirrose of patiënten uit het buitenland. Er is dan sprake van een tuberculeuze ascites.

Een mesothelioom komt vooral voor bij personen die met asbest gewerkt hebben. De tumor bevindt zich in de pleura.

Er zijn een aantal infecties van de tractus digestivus die gerelateerd zijn aan HIV. De meest voorkomende ontsteking is diffuse candidiasis van de mond-keelholte en slokdarm. Ook kunnen er tumoren van organen van de tractus digestivus ontstaan met als bekendste het Kaposi-sarcoom dat in de mondholte, colon en lever voorkomt. Ook wordt het non-Hodgkin-B-cellymfoom nog wel eens gezien.

Dysfagie en diarree en malabsorptie zijn veel voorkomende eerste symptomen bij de aanwezigheid van AIDS. Aan AIDS gerelateerde aandoeningen van de lever en galwegen kunnen zich voordoen als cholestatische hepatitis waarbij er sprake is van steatose, infecties met mycobacteriën of cryptosporidium.

Enterale en parenterale voeding

Energiebehoefte is afhankelijk van lichaamsactiviteit, lichaamsgewicht, basale metabolisme, leeftijd, geslacht en omgevingstemperatuur. Een duidelijk syndroom met ondervoeding op kinderleeftijd noemt men marasmus. Bij volwassenen noemt men dit cachexie. Bij cachexie zie je symptomen als ingevallen gelaat, holle ogen, royale huidplooien, spierverval en sterk vermagerde buik (rimpels).

Koolhydraten en eiwitten leveren 4 kcal/g, alcohol 7kcal/g en vet ongeveer 9 kcal/gram. Kilojoules is kilo calorie x 4,18.

De hoeveelheid energie die men in rust verbruikt is (resting energy expenditure, REE):

• Mannen: kcal/24 uur = 66,473 + 13,7516 x gewicht (kg) + 5,0033 x lengte (in cm) – 6,7550x leeftijd (in jaren.

• Vrouwen: kcal/24 uur = 655,0955 + 9,5634 x gewicht (kg) + 1,8496 x lengte (cm) – 4,6756 (jaren)

De uitkomst hiervan moet nog vermenigvuldigd worden met de REE activiteitsfactor.

Er zijn 9 essentiële aminozuren die in het dieet moeten zitten: histidine, threonine, lysine, fenylalanine, leucine, isoleucine, valine, methionine en tryptofaan. Deze aminozuren kan het lichaam namelijk zelf niet maken. Er wordt meestal niet meer dan 20% van de energiebehoefte met eiwitten gevuld. Voor het meten van de energiebalans wordt vaak het stikstofgehalte gemeten, dat berust op de omvang van de eiwitinname.

Er is geen limiet aan koolhydraattoediening. Verder kunnen ze geheel door eiwitten en vetten worden vervangen. Ongeveer 10-20 gram worden als onverteerbare koolhydraten opgenomen. De reële behoefte aan vet is beperkt tot essentiële vetzuren zoals linoleenzuur en arachidonzuur.

Dagelijks haalt men 700-1liter vocht uit het voedsel. De rest moet rechtstreeks in de vorm van waterige oplossing worden gedronken. De in totaal 2,5 liter is noodzakelijk voor het goed functioneren van het menselijk lichaam. Voor het op peil houden van de normale lichaamsvoorraad is 40-50mmol kalium per dag nodig.

Vitaminen A, D, E en K zijn noodzakelijk voor processen in het lichaam. Vitamine A is belangrijk voor celgroei en opbouw van mucosa en huid en visus. Een overschot zorgt voor stapeling in vetweefsel en in de lever. Het bevindt zich in visolie en groenten, meestal in bètacaroteen dat wordt omgezet in vitamine A. Vitamine D is een essentiële vitamine die belangrijk is voor de calciumstofwisseling en skeletopbouw. Het wordt opgenomen door melk en melkhoudende producten in de vorm van D2 of D3. Ook kan het worden gemaakt door blootstelling aan ultraviolet licht. Te veel blootstelling kan eventueel voor botcomplicaties zorgen.

Vitamine E deficiëntie uit zich in stoornissen van hematopoiese en opbouw van spier-, vaat- en centraal zenuwstelsel. Het is werkzaam als anti-oxidant. Er bevindt zich veel in slaolie, vetten, margarines, fruit, groenten en graanproducten. Vitamine K is belangrijk voor de stollingsfactoren II (protrombine), VII, IX en X. Bij wateroplosbare vitaminen is het vaak niet gevaarlijk om een overmaat te nemen.

Thiamine (vitamine B1) is belangrijk als katalysator van enzymen. Bij een deficiëntie kunnen er 2 dingen gebeuren: de ‘natte beriberi’ met een high output decompensatio cordis waarbij perifere oedemen op de voorgrond staan, naast een metabole acidose.

Een ‘droge beriberi’ gaat gepaard met een polyneuritis en het Wernicke-Korsakov-syndroom. Hierbij bestaat er een symmetrische motorische en sensorische disfunctie van de vier extremiteiten, psychose, nystagmus gevolgd door oftalmoplegie en een ataxie. De behandeling bestaat uit toediening van thiamine.

Riboflavine (vitamine B2) is belangrijk voor de opbouw van nucleïnezuren en nucleotiden. Symptomen van een deficiëntie zijn stomatitis, glossitis en dermatitis en anemie. Pyridoxine (vitamine B6) is cofactor bij de stofwisseling van aminozuren. Deficiënties zorgen voor spierzwakte en microcytaire anemie.

Foliumzuur zorgt met vitamine b12 voor een rol bij myelinesynthese. Bij een deficiëntie zijn symptomen een megaloblastaire anemie en glossitis.

Vitamine B12 wordt na vertering gesplitst en aan R-proteine uit het speeksel gebonden. Het wordt weer gehdrolyseerd door trypsine. Vervolgens wordt het gebonden aan intrinsic factor uit de maag. Vitamine-IF-complexen binden aan receptoren in het ileum. Symptomen van deficiënties zijn megaloblastaire anemie en myelopathie (‘gecombineerde strengziekte’).

Vitamine C is belangrijk als antioxidant en speelt een rol bij hydroxylering van een aantal aminozuren in het proces van eiwitsynthese.

Bij een deficiëntie zie je meteen folliculaire hyperkeratose, bloedingen in de huid, gewrichten en slijmvlies (scheurbuik).

Aanbevelingen voor verstandige voeding:

• Vermindering van de totale energie-inname (relatie met overgewicht en carcinomen van uterus, galblaas, nier, maag, colon en mamma).

• Een voeding rijk aan vezels met hoogcomplexe koolhydraten. Het zorgt voor preventie van coloncarcinoom.

• Verlaagde totale inname van vet in een dieet. Zowel verzadigde als onverzadigde vetten stimuleren tumorgroei.

• NaCl, nitraat, nitriet en gerookt voedsel geeft een hogere kans op slokdarm- en maagkanker.

• Alcoholgebruik zorgt voor een verhoogd risico op tumoren in de mondholte, larynx, long, slokdarm en pancreas.

• Het nuttigen van adequate hoeveelheid vocht.

• Een adequate hoeveelheid mineralen, spoorelementen en calcium.

Bij langdurige afhankelijkheid van sondevoeding moet een percutane endoscopische gastrostomie (PEG) worden overwogen.

Orale rehydratievloeistof (ORS) bevat natrium, zouten en glucose.

Elementaire kunstvoeding biedt meestal geen voordelen boven polymere voedingsproducten. Parenterale voeding kan alleen via een centrale vene of onderhuids aangelegde arterioveneuze fistel worden toegediend. Het is bij deficiënties altijd belangrijk om de oorzaak te achterhalen.

bron: Interne Geneeskunde van Van der Meer, Stehouwer