Samenvattingen voor KNO (Keel, Neus, Oren): van tentamen doen tot studie en stage in het buitenland

Hoe verlopen bovensteluchtweginfecties (BLWI)?

Dit zijn de meest voorkomende infectieziekten bij kinderen met gastheer- en omgevingsfactoren, meestal veroorzaakt door een virus zoals rino, corona, RSV en (para-influenza). Bacterieel kunnen s. pneumoniae, H. influenzae en M. catarrhalis een oorzaak zijn. Het immuunsysteem is nog niet geheel ontwikkeld en anatomische verhoudingen in neus-keelgebied zijn ongunstiger. 20% van de kinderen heeft persisterende/recidiverende BLWI’s.

Neusverkoudheid is viraal, vooral in najaar/winter met ontsteking van het neusslijmvlies met zwelling en toegenomen slijmproductie. Bij rinitis komt bij kinderen ook vaak sinusitis, dit is <10% bacterieel. De diagnose is klinisch en een CT pas zinvol bij verdenking op complicaties. Behandeling is symptomatisch met druppels, analgetica, adviezen en bij aangetoonde allergie eventueel antihistaminica of nasale corticosteroïden. Bij zeldzame chronische rinosinusitis (>12 weken) moeten onderliggende ziekten worden uitgesloten, de neus wordt geïrrigeerd met fysiologisch zout en corticosteroïdneusspray. Er kan systemische antibiotica worden aanbevolen en adenotomie overwogen.

Acute etmoïditis kan snel een zwelling rond het oog geven, eventueel zonder ziekteverschijnselen en kan leiden tot blindheid. Na CT-bevestiging wordt i.v. antibiotica gestart, bij tekenen van abcesvorming in de orbita wordt gedraineerd.

Kinderen hebben snel neusbloedingen, vooral in de plexus van Kiesselbachi (in het septum), bij BLWI, neuspeuteren en stollingsstoornissen. Stolsels moeten worden uitgesnoten en de neusvleugels 5 minuten tegen het septum gedrukt. Bij recidieven kan cauterisatie plaatsvinden.

De ring van Waldeyers bestaat uit lymfoïde weefsel rond de toegang tot voedsel-/luchtwegen als barrière. Adenoïd en tonsillen horen hierbij. In het epitheel liggen crypten m waar debris kan ophopen als voedingsbodem voor infecties. Bij kinderen is er vaak hyperplasie van lymfoïde weefsel in de farynx waarbij snurken en OSAS kunnen ontstaan, toenemend bij BLWI’s. Het kind ademt door de mond, tonsillen kunnen elkaar in de midline raken. Bij ernstige klachten volgt adenotonsillectomie.

Faryngitis en tonsillitis geven keelpijn en pijn bij slikken. Dit kan bij jonge kinderen aspecifiek zijn. Bij tonsillitis kan keelpijn uitstralen naar de oren, met algemeen ziek zijn, koorts, gezwollen halslymfeklieren, rode vergrote tonsillen met beslag en foetor ex ore. Faryngitis geeft roodheid/beslag op de farynxachterwand met overigens dezelfde klachten. De oorzaak is vaak viraal, bacterieel komen o.a. groep-A-bètahemolytische streptokokken (complicaties: acuut reuma met endocarditis en glomerulonefritis!), M. catharralis en S. areus voor. Meestal is analgetica met rust en vochtinname voldoende, bij een complicatierisico met antibiotica en bij >4 episoden/jaar eventueel tonsillectomie.

Otitis media komt veel voor. Een virale infectie zorgt voor slijmvlieszwelling, meer slijmproductie en daardoor effusie in het middenoor waaruit een bacteriële superinfectie (bijv. S. Aureus, H. influenzae) kan ontstaan. Jonge kinderen hebben een minder goed werkende buis van Eustachius en een ontwikkelend immuunsysteem. Er kan otitis media acuta (OMA), met effusie (OME), chronische mucosale otitis media en ototis media door cholesteatoom bestaan. OMA geeft oorpijn, koorts en ziekzijn met vaak otorroe. Boven de 2 jaar zijn bij 80% de ergste klachten in 2-3 dagen over. Antibiotica wordt overwogen <2 jaar met een dubbelzijdige OMA en meteen otorroe, bij geen verbetering na 3 dagen. Er kan acute mastoïditis optreden wat tot trombose van de sinus sigmoïdeus, meningitis of intracraniële abcessen kan leiden. Bij een afstaand oor worden antibiotica gegeven en buisjes geplaatst. Bij een OME is er vocht in het middenoor zonder ziekteverschijnselen. Er is 5-45dB geleidingsverlies en bij langdurig bestaan kan de ontwikkeling vertragen. Er wordt afwachtend behandeld met vaak recidieven. Bij persisterende slechthorendheid kunnen buisjes geplaatst worden en bij bijkomende recidiverende BLWI’s volgt adenotomie. Chronische otitis media is >6 weken met een lage incidentie. Er is een chronisch loopoor en gehoorverlies, meestal door P. Aeruginosa. Oordruppels met antibiotica en corticosteroïden worden gegeven. Een cholesteatoom (1/1000 kinderen) is een ophoping van keratine uit trommelvliesepitheel door retractie van de pars flaccida/achterbovenkwadrant met uitbreiding en uiteindelijk beschadiging van omgevende structuren. Na diagnose met otosocopie volgen CT-rotsbeen en operatie.

Wat voor slechthorendheid bestaat er?

<5 weken wordt een neonatale gehoorscreening gedaan door oto-akoestische emissiemetisch (OAE). <9 maanden kan observatie-audiometrie worden gedaan, >4 jaar wordt een conventionele audiometer met koptelefoon gebruikt.

Conductief gehoorverlies ontstaat door minder geleiding van geluid via trommelvlies en gehoorbeenketen, vaak door dempend vocht bij een OME. Aangeboren afwijkingen zijn zeldzamer en 25% syndromaal. Bij een congenitale gehoorgangatresie (1/10.000 pasgeborenen) eindigt de gehoorgang blind of ontbreken gehoorgang/oorschelp, dit kan erfelijk zijn. Indien dubbelzijdig krijgt een kind <6 maanden een BAHA (beengeleidingshoortoestel), vanaf 5 jaar vastgezet op schedelbot.

1/1000 pasgeborenen heeft ernstig perceptief gehoorverlies (drempel >80dB), waarvan 50% erfelijk, 2/3 niet-syndromaal. Perceptieve slechthorendheid kan ook komen door infecties tijdens de zwangerschap of ototoxische medicatie. Perinataal zijn prematuriteit en asfyxie risicofactoren voor haarcelverlies. Direct of enkele maanden na meningitis kan gehoorschade ontstaan (15% van de bacteriële meningitiden, vooral pneumokokken). Een cochleair implantaat kan beter worden geplaatst als het slakkenhuis nog niet verbeend is. Het vangt geluid op, zet het om in een elektrisch signaal dat doorgegeven wordt aan de gehoorzenuw. Bij matig- ernstig gehoorverlies wordt een hoortoestel aangemeten.

Wat is een bovensteluchtwegobstructie?

Door smalle bovenste luchtwegen ontstaat bij kleine kinderen al snel benauwdheid bij obstructie met tachycardie, neusvleugelen en intrekkingen. Bleekheid, transpireren, rusteloosheid en veranderd bewustzijn zijn alarmsymptomen, zuigelingen kunnen apneus krijgen. Bijgeluiden bij ademen zijn afhankelijk van lokalisatie. Endoscopisch onderzoek kan de oorzaak aantonen.

10% van de jonge kinderen snurkt, door vernauwing van de bovenste luchtweg tot de tongbasis. 1-3% heeft tijdens de slaap episoden van stokkende ademhaling, passend bij OSAS, meestal door hypertrofie van adenoïd/tonisillen. Adenotonsillectomie is de behandeling, echter bij obesitas is soms CPAP nodig. Sommige aangeboren afwijkingen geven vernauwde luchtwegen. Ademhalingsklachten bij baby’s worden ondersteunend behandeld, soms is tracheotomie het beste. Bij Downsyndroom is bij macroglossie soms tongreductie geïndiceerd.

Stridor ontstaat door vernauwing bij larynx/trachea, bij kinderen meestal door een aangeboren afwijking of ontsteking. Bij laryngomalacie neigt de larynx bij inademen tot samenvallen en ontstaat een inspiratoire stridor. Dit neemt een aantal maanden toe en dan vanzelf af. Epiglottitis geeft een sterke zwelling waarbij een kind snel ziek en benauwd wordt en intubatie nodig is met i.v antibiotica. Laryngitis subglottica (pseudokroep) begint met een paar dagen verkoudheid en toenemende blafhoest o.b.v. een virale infectie. Bij stridor/intrekkingen kunnen corticosteroïden per os worden gegeven en bij dreigende respiratoire insufficiëntie is ziekenhuisopname met verneveling en soms zuurstof nodig. Een corpus alienum komt vooral bij 1-3-jarigen voor, 75% tijdens het eten en 25% tijdens het spelen. Stridor en dyspneu kunnen ontstaan en het voorwerp wordt m.b.v. een bronchoscoop verwijderd.

Een stembandverlamming ontstaat bij dysfunctie van de n. laryngeus recurrens. Eenzijdig geeft dit heesheid/zwak huilen, dubbelzijdig stridor/ademhalingsproblemen. Met een fiberscoop wordt de beweeglijkheid beoordeelt. De functie kan zich in maanden herstellen, dubbelzijdig is soms een tracheotomie nodig.  Intubatieletsels zijn zeldzaam in Nederland, meest voorkomend is goed te bestrijden oedeem. Bij langdurige intubatie kan granulatieweefsel ontstaan met heesheid. Bij ernstige stenose kan dilatatie nodig zijn.

Pasgeborenen ademen de eerste weken door de neus, zo kunnen ze tegelijkertijd drinken. Bij neusobstructie is er onrust, snurkende ademhaling en evt. cyanose, verbeterend met huilen en verergerend bij voeding. Meestal is rinitis de oorzaak, er kan ook choanae-atresie, stenose van de apertura periformis in de neus, een tumor of encefalocèle zijn. Een spiegelproef laat de doorgankelijkheid zien. Een mayotube kan helpen, eventueel is intubatie nodig waarna aanvullende diagnostiek wordt gedaan en chirurgische correctie.

Welke stem-, spraak- en taalstoornissen komen voor?

Jeugdgezondheidszorg screent taalontwikkeling van 0-3 jaar met Vroegtijdige Onderkenning van Taalstoornissen (VTO). Bij vermoeden op stoornissen wordt multidisciplinaire diagnostiek gedaan in een audiologisch centrum.

Tussen 9 en 18 maanden beginnen kinderen met spreken, het tempo van taalontwikkeling varieert sterk. 5-10% van de kinderen <7 jaar heeft een spraak-taalontwikkelingsachterstand. Bij een articulatiestoornis worden klanken verkeerd uitgesproken of gestotterd. Er kan een gestoorde ontwikkeling van articulatie zijn of een afwijkende bouw van spraakorganen. Een specifieke taalstoornis is niet te verklaren door medische beperkingen, een niet-specifieke taalstoornis wel.

6-9% van de kinderen heeft stemproblemen, dit kan zijn in de stemkwaliteit, resonantiestoornissen, afwijkingen in toonhoogte of in luidheid. Logopedist en kno-arts doen diagnostiek waarna logopedische behandeling volgt.