Hoe worden gedragsstoornissen bij kinderen en adolescenten gedefinieerd, geëvalueerd en behandeld?

Wat zijn classificatiesystemen?

De termen classificatie, taxonomie en diagnose worden gebruikt om het proces van beschrijving en groepering te beschrijven. Classificatie (of taxonomie) staat voor het creëren van grote categorieën of dimensies van gedragsstoornissen. Het is een systeem om fenomenen mee te beschrijven. Deze systemen zijn voor klinische of wetenschappelijke doeleinden. Van een diagnose is sprake wanneer een categorie of classificatie van toepassing wordt geacht op een individu. Beoordeling (assessment) verwijst naar het evalueren van jongeren om classificatie en diagnose te vergemakkelijken en om behandelplannen te maken.

Classificatiesystemen proberen een fenomeen systematisch te beschrijven. Biologen hebben bijvoorbeeld classificatiesystemen voor organismen, zoals koud- en warmbloedige dieren. Zo bestaan er ook systemen om psychologische problemen te classificeren. Deze systemen beschrijven categorieën of dimensies van probleemgedrag, emoties en/of cognities.

Een categorie is een discrete groepering, bijvoorbeeld angststoornissen, waar een individu wel of niet bij hoort. Een dimensie is daarentegen een continue eigenschap, die in verschillende maten kan voorkomen. Er zijn bijvoorbeeld verschillende maten waarin een kind angstig is.

De categorieën of dimensies in een classificatiesysteem moeten duidelijk gedefinieerd zijn: de criteria moeten expliciet worden benoemd. Daarnaast moet onderscheid gemaakt kunnen worden tussen de verschillende categorieën. Tevens moet bewezen worden dat een categorie of dimensie daadwerkelijk bestaat: de kenmerken die gebruikt worden om een categorie of dimensie te beschrijven, moeten regelmatig samen voorkomen.

Waar moeten classificatiesystemen aan voldoen?

Classificatiesystemen moeten betrouwbaar en valide zijn. Er zijn twee soorten betrouwbaarheid:

• Betrouwbaarheid aan de hand van consensus (interrater-reliability): de mate waarin verschillende diagnostici dezelfde categorie gebruiken om het gedrag van een persoon mee te beschrijven. Dat is bijvoorbeeld het geval als twee onderzoekers allebei denken dat een kind ADHD heeft.
• Test-hertest betrouwbaarheid: de mate waarin het gebruik van een categorie voor een bepaalde persoon stabiel is over de tijd heen. Als een kind met ADHD wordt gediagnosticeerd, wordt ook verwacht dat het kind bij een tweede onderzoek ook met ADHD wordt gediagnosticeerd.

Validiteit verwijst naar de mate waarin een diagnose ons meer informatie geeft dan we aanvankelijk hadden (voordat we de categorie definieerden). Diagnosen moeten informatie geven over het ontstaan, de ontwikkeling en de behandeling van stoornissen. Een ander aspect van validiteit is de mate waarin een beschrijving van een stoornis accuraat is.

De klinische bruikbaarheid (clinical utility) van een classificatiesysteem wordt beoordeeld aan de hand van de volledigheid en bruikbaarheid van het systeem.

Waaruit bestaat de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)?

In de VS wordt de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) het meest als classificatiesysteem gebruikt. De International Classification of Diseases (ICD) is een alternatief systeem, dat ook veel wordt gebruikt. De Diagnostic Classification (DC) is ontwikkeld om de mentale stoornissen van kinderen tussen nul- en driejarige leeftijd te classificeren.

De DSM is een klinisch afgeleid classificatiesysteem (clinically derived classificatiesysteem), dat gebaseerd is op de consensus van onderzoekers dat bepaalde kenmerken samengaan. Comités van experts stellen concepten van stoornissen voor en kiezen daar diagnostische criteria bij.

Daarnaast is de DSM is categorisch: een kind voldoet wel of niet aan de criteria voor een diagnose. Er wordt dus uitgegaan van een duidelijk inhoudelijk verschil tussen normaal en abnormaal gedrag en niet van een mate van verschil. Categorische benaderingen gaan er dan ook van uit dat onderscheid gemaakt kan worden tussen kwalitatief verschillende types van stoornissen.

Er zijn meerdere revisies van de DSM geweest. De meest recente revisie is de DSM 5. De DSM 5 bevat informatie over een groot aantal stoornissen. Deze stoornissen zijn verdeeld in verschillende groepen van gerelateerde stoornissen. Iedere stoornis heeft een beschrijving en een diagnostisch criterium. Daarnaast is er informatie toegevoegd over prevalenties, het waarschijnlijke verloop van de stoornis, culturele, leeftijd en sekse gerichte informatie en eventuele veelvoorkomende kenmerken (bijv. laag zelfvertrouwen).

Aanvankelijk richtte de classificatie van abnormaal zich alleen op stoornissen bij volwassenen en was er geen uitgebreid classificatiesysteem voor stoornissen bij kinderen en adolescenten. Voor sommige stoornissen gelden dezelfde criteria voor kinderen en volwassenen en soms zijn er specifieke criteria voor kinderen.

In de DSM 5 worden de stoornissen gegroepeerd. Stoornissen binnen een groep worden als verwant gezien door op elkaar lijkende symptomen, cognitieve processen, risicofactoren en de reactie op behandeling.

Wat is het perspectief van de DSM?

Een van de aspecten die belangrijk is wanneer we spreken over de aanpak van classificatie van de DSM is comorbiditeit. Van comorbiditeit (co-occurence) is sprake wanneer een kind voldoet aan de criteria van meer dan één stoornis. Dit fenomeen zorgt ervoor dat sommige wetenschappers vraagtekens zetten bij de DSM als classificatiesysteem. Hebben deze kinderen wel echt meerdere stoornissen of zijn er andere verklaringen? Er zijn verschillende verklaringen mogelijk voor het optreden van comorbiditeit:

• Veel stoornissen hebben gemengde of overeenkomende patronen van symptomen. Bij stemmingsstoornissen is er bijvoorbeeld sprake van zowel depressie als angst.
• Stoornissen hebben gedeelde risicofactoren: sommige risicofactoren leiden tot problemen die worden gebruikt om meerdere stoornissen te definiëren.
• De aanwezigheid van de ene stoornis verhoogt het risico op een andere stoornis.
• Het tweede probleem is een later stadium in een ontwikkelingsproces, waarin eerdere problemen al dan niet in stand blijven. In dit geval representeren de diagnoses een ontwikkelingspatroon van één gemeenschappelijke conditie.

Wat zijn moeilijkheden bij het gebruik van de DSM?

Door de tijd heen is de DSM meermaals verbeterd. Zo is er op een meer consistente manier gebruik gemaakt van empirische data en zijn er gestructureerde diagnoseregels opgesteld. Toch zijn er nog steeds moeilijke kwesties:

• Er zijn vragen over het grote aantal categorieën van het DSM systeem. Het gedrag van kinderen wordt misschien wel te snel afwijkend genoemd.
• De betrouwbaarheid van het DSM systeem verschilt per stoornis en de aard en bron van de informatie. Ook kenmerken van de jongere, zoals sekse of etniciteit, of kenmerken van de clinicus kunnen invloed hebben op de betrouwbaarheid.
• Er heerst het idee dat de focus te veel heeft gelegen op betrouwbaarheid en dat de DSM daardoor niet altijd een accuraat beeld van bepaalde stoornissen geeft.
• Er zijn twijfels met betrekking tot de validiteit van het DSM systeem. Als er voor iedere stoornis een specifieke oorzaak of behandeling zou zijn, zou dit wijzen op validiteit. Echter, bijvoorbeeld angst en depressie hebben gemeenschappelijke genetische en neurobiologische factoren. Daarnaast is veel medicatie effectief bij het behandelen van meerdere DSM stoornissen.
• De DSM bevordert een medisch model en benadrukt biologische oorzaken en behandelingen. Hierdoor lijkt het alsof een stoornis ‘in’ een kind zit en is er weinig aandacht voor interacties met de omgeving, cultuur, sekse en leeftijd.
• Er is ook bezorgdheid over de aandacht die uitgaat naar sekse, cultuur en leeftijdsverschillen in de DSM. De DSM 5 heeft verschillen in leeftijd, geslacht en cultuur meegenomen voor een aantal van de diagnoses. Meestal zijn diagnostische criteria echter gelijk over alle leeftijden en in alle culturen. Dit kan grote gevolgen hebben. Als bijvoorbeeld gebruik wordt gemaakt van vaste grenzen (een specifiek aantal benodigde symptomen voor het stellen van een diagnose) kan het lijken alsof de prevalentie van een stoornis per leeftijd, sekse en cultuur verschilt. De vraag is of dit daadwerkelijke verschillen zijn. Zo komt ADHD volgens de DSM vaker voor onder jongens dan onder meisjes. Echter, zelfs niet-deviante jongens vertonen meer gedrag dat op ADHD lijkt dan meisjes. Het sekseverschil kan dus het gevolg zijn van het feit dat dergelijke gedragingen vaker voorkomen bij jongens. Vaste grenzen hebben niet alleen invloed op prevalentiecijfers, maar ook op wie voor behandeling in aanmerking komt.
• Er moet meer aandacht komen voor de interacties tussen cultuur, context en gedrag. Zo hebben Latijns-Amerikaanse adolescente jongens meer aanleg voor alcoholgebruik als er sprake is van lagere niveaus van traditionele gezinswaarden, cohesie en sociale controle.
• De validiteit van de DSM wordt in verband met het gebruik van de categoriale benadering betwijfeld. Zo zijn er vragen met betrekking tot de validiteit van de drie subtypen van ADHD. Onderzoek heeft gesuggereerd dat de subtypes beter beschouwd kunnen worden als dimensies met een continue verdeling tussen klinisch en niet-klinisch niveau in plaats van als drie afzonderlijke categorieën. Als continue symptomen worden gereduceerd tot een dichotomie met enkel onderscheid tussen wel en geen stoornis, kan dit leiden tot minder statistische power en misleidende onderzoeksresultaten.

Wat wordt er bedoeld met 'de empirische benadering'?

De empirische benadering is een alternatief voor de klinische benadering van bijvoorbeeld de DSM. Deze benadering gebruikt statistische technieken om samenhangende gedragspatronen te identificeren. Een ouder of andere respondent geeft informatie over de aan- of afwezigheid van bepaald gedrag bij het kind. Hiervoor worden drie cijfers gebruikt: 0 = het gedrag komt niet voor bij het kind, 1 = het gedrag komt in enige mate voor bij het kind, 2= het gedrag komt duidelijk voor bij het kind. Deze informatie wordt verkregen voor een groot aantal jongeren. Door middel van factoranalyse worden groepen items geïdentificeerd die vaak samen voorkomen. Dit leidt tot factoren (ook wel clusters genoemd). De term syndroom beschrijft gedragingen die vaak samen voorkomen.

De kern van de empirische benadering wordt dus niet gevormd door klinische consensus (de mening van professionals), maar door statistische informatie. Met de empirische benadering is bewijs gevonden voor twee algemene clusters van gedragingen (broadband syndromes): (1) internaliserend (angstig, teruggetrokken, depressief, verlegen en lichamelijke klachten) en (2) externaliserend (agressief gedrag en tegen de regels ingaan). Voor het meten van deze twee syndromen wordt onder andere gebruik gemaakt van de Achenbach-instrumenten, zoals de Child Behavior Checklist (CBCL) voor ouders en de Teacher’s Report Form (TRF) voor leerkrachten van kinderen van 6 tot en met 18 jaar en de Youth Self Report (YSR) voor 11- tot en met 18-jarige jongeren. Deze instrumenten kunnen worden omgescoord, zodat ze corresponderen met categorieën uit de DSM.

Daarnaast bestaan er acht empirische, minder algemene syndromen gevonden (narrowband syndromes):

• Internaliserend:
• Angstig/depressief.
• Teruggetrokken/depressief.
• Somatische klachten.
• Gemengd:
• Sociale problemen.
• Gedachteproblemen.
• Aandachtsproblemen.
• Externaliserend:
• Normoverschrijdend gedrag.
• Agressief gedrag.

Wat is het verschil tussen de DSM en het empirische classifcatiesysteem?

Tussen de DSM en het empirische classificatiesysteem bestaan meerdere verschillen:

• De DSM is gebaseerd op klinische consensus en het empirische classificatiesysteem op empirische consensus (empirische onderzoeksgegevens).
• De DSM is een categoriaal systeem en het empirische classificatiesysteem is dimensionaal. Bij de dimensionale benadering zijn verschillen tussen mensen kwantitatief in plaats van kwalitatief en heeft het verschil tussen normaal en abnormaal te maken met mate en niet met type.
• Het empirische classificatiesysteem gebruikt normatieve steekproeven als referentiekader om problemen van kinderen te beoordelen. Dit kunnen bijvoorbeeld scores zijn van jongeren die wel of niet zijn doorverwezen. Er zijn verschillende normen voor iedere sekse in bepaalde leeftijdsgroepen en voor verschillende culturen.

Wat is de rol van betrouwbaarheid en validiteit binnen de empirische benadering voor classificatie?

De test-hertest betrouwbaarheid voor de empirische benadering is erg hoog (0.8 tot 0.9). Ook de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is redelijk goed als twee informanten het gedrag van een kind in dezelfde situatie beoordelen. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is echter veel lager als het kind in twee verschillende situaties wordt geobserveerd. Dit hoeft niet het gevolg te zijn van de empirische benadering, maar kan het gevolg zijn van verschillen in gedrag op verschillende momenten, in verschillende situaties en in de aanwezigheid van verschillende mensen.

Diverse studies hebben de validiteit van het empirische classificatiesysteem aangetoond. Dezelfde twee algemene syndromen zijn gevonden in onderzoeken die gebruik maken van verschillende meetinstrumenten, verschillende soorten informanten en verschillende steekproeven. Onderzoeken uit verschillende culturen laten steeds twee soortgelijke syndromen zien, al zijn er waarschijnlijk wel culturele factoren die bijdragen aan de manier waarop een probleem wordt geuit. Ook verschillen tussen kinderen met hoge scores op verschillende syndromen zeggen iets over de validiteit van de empirische aanpak. De vergelijking tussen externaliserende en internaliserende kinderen laat zien dat deze kinderen verschillen wat betreft de uiting en regulatie van emotie. Tot slot kunnen syndromen die door middel van de empirische aanpak zijn ontdekt uitkomsten voorspellen, zoals toekomstige problemen, en het ontvangen van psychische hulp. Dit gegeven ondersteunt de validiteit van de empirische en dimensionale benadering.

Wat zijn de consequenties van classificaties?

Classificatie heeft als doel de behandeling van psychologische problemen te faciliteren. Het is bedoeld als klinische en wetenschappelijke onderneming, maar kan ook worden beschouwd als een sociaal proces. Het diagnostische label plaatst het kind in een subgroep individuen, wat implicaties heeft voor hoe hij/zij door anderen wordt benaderd. Als de invloed negatief is, kan dit deels het gevolg zijn van het stigma dat met mentale stoornissen wordt geassocieerd. Stigmatisering verwijst naar stereotypes, vooroordelen en discriminatie die geassocieerd worden met een sociaal gedevalueerde groep. Het is belangrijk dat men zich ervan bewust is dat classificatie bedoeld is voor het categoriseren van stoornissen in plaats van mensen. Het is dus beter om te zeggen dat Piet autisme heeft dan te zeggen dat Piet een autist is.

Iemand diagnosticeren met een mentale stoornis kan verschillende negatieve gevolgen hebben:

• Overgeneralisatie: mensen denken dat alle kinderen met ADHD op elkaar lijken. Een dergelijke aanname leidt tot het negeren van het individuele kind.
• Negatieve percepties: als van een kind bekend is dat hij/zij een stoornis heeft, heeft dit invloed op de manier waarop men denkt over zijn handelingen en prestaties.
• Bevooroordeelde (biased) verwachtingen: de verwachtingen van een kind worden beïnvloed door de diagnose. Anderen kunnen zich op basis van de diagnose anders gaan gedragen, waardoor het kind op zo’n manier wordt beïnvloed dat hij/zij zich consistent met deze verwachtingen gedraagt.

Labels leiden echter niet altijd tot negatieve verwachtingen. Labels kunnen een verklaring bieden voor het probleemgedrag van het kind. Hierdoor ontstaat meer begrip voor zijn/haar gedrag, waardoor negatieve reacties verminderen en verwachtingen bijgesteld en meer gepast worden.

Tot slot vrezen sommigen dat het stellen van diagnoses leidt tot een minimalisering van aandacht voor de interpersoonlijke en sociale context van het kind. Traditionele diagnostische categorieën negeren het feit dat het kind nooit de enige ‘eigenaar’ van de problemen is, maar dat minstens één ander persoon het probleem heeft: degene die het probleem identificeert of rapporteert. De manier waarop een kind beschreven wordt, zegt net zo veel over zowel de beschrijvende persoon als over het gedrag van het kind.

Categorisering is echter deel van ons gedachtepatroon en draagt bij aan een kennistoename. Niet categoriseren is niet wenselijk en niet mogelijk. Het is daarom belangrijk om classificatiesystemen te verbeteren en om aandacht te hebben voor sociale factoren die inherent zijn aan het gebruik van categorieën, de sociale status die een label met zich meebrengt en de invloed van labels op het kind en gezin.

Wat is assessment en waarom is dit belangrijk?

Omdat gedragsstoornissen vaak uit meerdere componenten bestaan en het gevolg zijn van meerdere factoren, is het belangrijk om een uitgebreide assessment uit te voeren. Er moet informatie worden verkregen van verschillende informanten, omdat problemen kunnen variëren per context of in de aanwezigheid van verschillende personen. Ook kunnen informanten gedrag op een andere manier beschouwen. Een depressieve moeder is bijvoorbeeld minder goed in staat om enigszins afwijkend gedrag te tolereren.

Het is wenselijk om gebruik te maken van evidence-based assessments: procedures die gebaseerd zijn op empirisch bewijs en theorieën, die de validiteit ondersteunen. Als er een behandeling plaatsvindt, moet de assessment worden voortgezet, om de effecten van de behandeling te evalueren.

Wat is de rol van interviews bij classificatie?

Het algemene klinische interview

De meest gebruikte assessmentmethode is het algemene klinische interview, waarbij informatie over een kind wordt verkregen op alle gebieden van functioneren. De meeste clinici verzamelen informatie over de aard van het probleem, huidige omstandigheden, gevoelens, percepties, pogingen om het probleem op te lossen en verwachtingen met betrekking tot de behandeling. Deze informatie kan ook worden gebruikt voor het maken van een behandelplan. Het algemene klinische interview is ongestructureerd: er zijn geen specifieke vragen die de clinicus moet stellen, geen vooraf bepaalde opzet en geen eenduidige manier om informatie te coderen. Hierdoor is het moeilijk om de betrouwbaarheid en validiteit ervan te beoordelen.

Het gestructureerde diagnostische interview

Gestructureerde diagnostische interviews zijn ontworpen om de betrouwbaarheid van interviews te vergroten. Ook worden ze gebruikt om een diagnose te stellen op basis van een bepaald classificatiesysteem (bijvoorbeeld de DSM), voor onderzoek of als screeninginstrument. Gestructureerde diagnostische interviews bestaan uit vaste vragen. Er zijn regels voor de manier waarop het interview wordt afgenomen en gecodeerd.

Wat wordt verstaan onder checklists en zelfrapportages?

Bij probleemchecklists worden cijfers toegekend aan het gedrag van het kind op basis van de ernst van deze gedragingen. Er zijn algemene checklists en checklists voor meer specifieke problemen. Als meerdere informanten de vragenlijst invullen, kan een goed beeld ontstaan van de situationele aspecten van het probleemgedrag. Verschillen in percepties van twee informanten kunnen belangrijke informatie bieden.

Ook zelfrapportage is een middel om meer informatie te krijgen over het functioneren van een kind. In dit geval beoordeelt het kind zijn of haar eigen gedrag zelf. Ook ouders kan gevraagd worden om een vragenlijst over zichzelf in te vullen, om te ontdekken of er bij hen sprake is van overeenkomstige problemen. Daarnaast kan hiermee informatie worden verkregen over de gevoelens, houdingen en overtuigingen van de volwassene met betrekking tot het kind. Dit kan informatie bieden over de sociale omgeving en factoren die het probleemgedrag kunnen beïnvloeden.

Wat is de rol van observaties bij classificatie?

Gestructureerde gedragsobservaties zijn een belangrijk aspect van het assessmentproces. Hierbij wordt het gedrag van het kind systematisch geobserveerd. Gedragsobservaties worden vaak in de natuurlijke omgeving van het kind gedaan. Soms wordt de klinische of laboratoriumsetting aangepast om een natuurlijke omgeving te benaderen. Er kunnen observaties worden gedaan van discrete gedragingen van het kind, interacties tussen het kind en leeftijdsgenoten of complexe interactiesystemen tussen de gezinsleden.

De eerste stap bij een gedragsobservatie is het bepalen en definiëren van de te observeren gedragingen. Observatoren worden getraind om het systeem te gebruiken. De betrouwbaarheid, validiteit en klinische bruikbaarheid van observatiesystemen worden door verschillende factoren beïnvloed, zoals de complexiteit van een observatiesysteem en veranderingen in het gebruik van het systeem door een observator (observer drift). Reactiviteit vormt een uitdaging voor de bruikbaarheid van een observatie. Dit is de verandering in iemands gedrag als hij/zij weet dat hij/zij geobserveerd wordt. Een goede training, het houden van toezicht op de manier waarop een observator gebruikt en het gebruiken van observatoren die zich al in de situatie bevinden (bijvoorbeeld een leerkracht) zijn manieren om de invloed van deze factoren tegen te gaan.

Wat zijn projectieve tests?

Vroeger waren projectieve tests heel populair. Tegenwoordig worden deze testen weinig gebruikt, omdat de betrouwbaarheid en validiteit ervan wordt betwijfeld. Projectieve tests zijn afgeleid van het psychoanalytische idee dat projectie als verdedigingsmechanisme wordt gebruikt: een manier waarop het ego omgaat met onacceptabele impulsen is door ze te projecteren op een extern object. Kinderen krijgen een onduidelijke stimulus te zien, die het kind moet interpreteren. Zo wordt een kind bij de Rorschachtest gevraagd wat hij/zij ziet in tien verschillende inktvlekken. Ook kan kinderen worden gevraagd om zelf een tekening te maken of om bij een aangeboden plaatje een verhaal te verzinnen.

Hoe wordt intellectueel functioneren vastgesteld?

De evaluatie van het intellectuele en academische functioneren is een belangrijk aspect van bijna alle klinische assessments. Het intellectueel functioneren is een centraal kenmerk van stoornissen als een verstandelijke beperking en leerstoornissen, maar kan ook bijdragen aan en beïnvloed worden door verschillende gedragsproblemen. In vergelijking met andere assessmentinstrumenten hebben tests van het intellectueel functioneren betere normatieve gegevens en een betere betrouwbaarheid en validiteit.

Intelligentietests

De meest gebruikte assessmentmethode voor het beoordelen van het intellectuele functioneren zijn tests van de algemene intelligentie, zoals de Stanford-Binet en de Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC). De uitkomst van een intelligentietest is een intelligentiescore (IQ). Het gemiddelde IQ is 100 en een individuele score reflecteert hoe ver een individu boven of onder de gemiddelde persoon van zijn/haar leeftijd scoort. Er is veel kritiek geweest op het gebruik van intelligentietests. Zo stellen critici dat het gebruik van IQ scores ervoor heeft gezorgd dat intelligentie wordt gezien als vast kenmerken in plaats van als een complex en subtiel concept. Daarnaast wordt beweerd dat intelligentietests cultureel bevooroordeeld zijn.

Ontwikkelingsschalen

Het intellectuele functioneren van hele jonge kinderen kan niet met een intelligentietest gemeten worden. Wel kan gebruik gemaakt worden van ontwikkelingstesten die een ontwikkelingsindex (developmental index) geven in plaats van een intelligentiescore. Intelligentietesten zijn vooral gericht op taal en abstract redeneren, terwijl ontwikkelingstesten vooral kijken naar zintuiglijke, motorische en sociale vaardigheden. Een voorbeeld hiervan is de Bayley Scales of Infant and Toddler Development.

Vermogen- en prestatietests

Vermogen- en prestatietests worden gebruikt om te kijken naar het functioneren van een kind op een specifiek gebied. Met dit soort testen kan bijvoorbeeld apart gekeken worden naar rekenkundige vaardigheden en taalvaardigheden.

Hoe wordt fysiek functioneren vastgesteld?

Algemene fysieke assessment

Een assessment van het algemene fysieke functioneren kan informatie bieden, die waardevol is bij het verkrijgen van inzicht in verstoord gedrag. Het kan bijvoorbeeld genetische problemen onthullen, die behandeld kunnen worden door middel van aanpassingen aan de omgeving. Zo is phenylketonurie (PKU) een genetische aandoening, die wordt beïnvloed door het dieet. Bovendien kunnen bepaalde aandoeningen direct (bijvoorbeeld een infectie aan de urineweg die de zindelijkheidstraining belemmert) en indirect (bijvoorbeeld een ziek kind dat overbeschermd wordt) invloed uitoefenen op het functioneren. Tevens kan een atypische of vertraagde fysieke ontwikkeling duiden op ontwikkelingsstoornissen.

Psychofysiologische assessment

Psychofysiologische tests worden vaak gebruikt wanneer ouders of clinici zich zorgen maken over het alertheidsniveau van een kind. Er kan met deze testen bijvoorbeeld gekeken worden naar de werking van de spieren, de hartslag en de ademhaling. Ook metingen van elektrische activiteit in het autonome zenuwstelsel, zoals de huidgeleiding, of in het centrale zenuwstelsel, zoals een EEG, zijn vaak aspecten van psychofysiologische assessments.

Assessment van het functioneren van het zenuwstelsel

Assessments van het functioneren van het zenuwstelsel kunnen informatie geven over de etiologie van de stoornis en kan inzicht geven in de mechanismen waardoor een behandeling, met name medicatie, effect heeft.

Neurologische tests meten de werking van het zenuwstelsel. Bij een EEG of ERP worden er elektroden op het hoofd bevestigd om de hersenactiviteit van een kind te meten bij het uitvoeren van een taak. Door EEG en ERP is nu meer bekend over het functioneren van de hersenen bij kinderen met onder andere ADHD, autisme, taal- en leerstoornissen.

Tegenwoordig wordt ook vaak gebruik gemaakt van brain imaging om inzicht te krijgen in de structuur en het functioneren van het brein. Er zijn verschillende vormen van brain imaging:

• MRI maakt gebruik van een magnetisch veld dat rondom de hersenen wordt gecreëerd. Dit magnetische veld wordt gemaakt met radiogolven en magneten. Hersencellen reageren op deze radiogolven en op basis daarvan wordt een driedimensionale foto gemaakt.
• fMRI maakt gebruik van dezelfde technologie als MRI, maar hierbij wordt voornamelijk gelet op subtiele veranderingen in het zuurstofgehalte in verschillende hersengebieden. Als bepaalde hersengebieden worden gebruikt bij het uitvoeren van een taak, ontvangt dit gebied meer bloed, waardoor het zuurstofgehalte hoger wordt. De MRI scanner detecteert deze veranderingen en maakt beelden van het brein, waarbij de gebieden worden aangegeven waarin sprake is van activiteit.
• PET-scans bepalen de mate waarin verschillende hersendelen actief zijn door het verbruik van zuurstof en glucose te meten. Hoe actiever een hersendeel is, hoe meer zuurstof en glucose wordt verbruikt. Eerst wordt een kleine hoeveelheid van een radioactieve stof geïnjecteerd in het bloed. Daarna wordt de activiteit van verschillende hersendelen gemeten bij het uitvoeren van een taak. Op foto’s is door middel van kleurtjes te zien welke hersendelen in welke mate actief zijn.

Neuropsychologische evualuaties worden gedaan om eigenschappen als aandacht, geheugen, leren en verbale vaardigheden te beoordelen. Op basis van de prestatie van een individu op dergelijke tests worden conclusies getrokken over het functioneren van het brein. Een neuropsychologische evaluatie heeft verschillende functies:

• Het beschrijven van veranderingen in het psychologische functioneren als gevolg van veranderingen in het centrale zenuwstelsel of andere condities.
• Het beoordelen van veranderingen over de tijd heen en het ontwikkelen van een prognose, bijvoorbeeld het voorspellen van herstel van hersenletsel.
• Het bieden van richtlijnen voor een behandelplan.

Neuro-psychologische evaluatie van kinderen wordt pediatrische neuropsychologie genoemd. Dit is nog een heel nieuw onderzoeksveld.

Wat zijn interventies?

Interventie staat voor zowel de preventie als behandeling van psychologische problemen. Preventie verwijst naar het voorkomen van psychologische problemen bij individuen die een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van deze psychologische problemen. Van behandeling is sprake wanneer individuen met (symptomen van) een stoornis programma’s volgen om de symptomen te verminderen (of te elimineren). Dit kan bijvoorbeeld met medicatie en therapie.

Er kunnen verschillende interventiestrategieën worden gebruikt om kinderen en gezinnen te helpen. Primaire krachten zijn aanwezig in de jeugd, families, gemeenschappen en culturen. In deze opsomming volgen interventies van meest universeel toepasbare preventies (boven) naar de meest nauw gefocuste preventies (onder) zijn:

• Gezondheidsbevordering of positieve ontwikkeling.
• Universele preventie.
• Selectieve preventie.
• Geïndiceerde preventie.
• Tijdsgebonden therapie.
• Enhanced therapy.
• Voortdurende zorg.

Hieronder wordt een reeks van mogelijke settings beschreven, waarin de interventies uitgevoerd kunnen worden. Van boven naar beneden worden de meest naar de minst beperkende interventie-instellingen genoemd.

• Thuis.
• School.
• De buurt of wijk.
• Een eerstelijns kliniek.
• Ambulante geestelijke gezondheid.
• Dagbehandelingsprogramma.
• Woonzorgcentrum.
• Ziekenhuisafdeling.

De interventies in de bovenste helft van de cirkel zijn als volgt georganiseerd: helemaal aan de linkerkant staan de meest universeel toepasbare preventies. Hoe verder je naar rechts gaat, hoe meer de interventies verschuiven naar behandelingen voor specifieke doelgroepen. In de onderste helft van de cirkel staan verschillende mogelijke settings waarin interventies aangeboden kunnen worden. De binnenste cirkels geven aan dat de sterke punten van het kind worden ondersteund door het gezin en de gemeenschap, die worden beïnvloed door culturele en etnische verschillen. De verschillende interventiestrategieën worden beschouwd als complementair.

Interventies die gebaseerd worden op programma’s waarvan bewezen is dat ze effectief zijn, worden evidence-based interventions of evidence supported interventions genoemd.

Wat wordt er bedoeld met preventie?

Caplan’s model heeft gediend als algemeen raamwerk voor het denken over preventie. In dit model wordt onderscheid gemaakt tussen primaire, secundaire en tertiaire preventie:

• Primaire preventie: het voorkomen van stoornissen.
• Secundaire preventie: het verkorten van de duur van stoornissen door middel van een vroege doorverwijzing, diagnose en behandeling.
• Tertiaire preventie: het verminderen van problemen die een bijkomstigheid van de stoornis zijn. Voorbeelden hiervan zijn het minimaliseren van de negatieve invloed van een diagnostisch label of het voorkomen van een terugval na behandeling.

Het ‘Institute of Medicine’ maakt onderscheid tussen universele, selectieve en geïndiceerde preventiestrategieën:

• Universele preventiestrategie: gericht op gehele populaties. Voorbeeld: ouders aanmoedigen om sporten en gezond eten bij hun kinderen te bevorderen om obesitas te voorkomen.
• Selectieve preventiestrategie (hoge-risico preventiestrategie): gericht op individuen met een bovengemiddeld risico op een bepaalde stoornis. De interventie kan bijvoorbeeld gericht zijn op individuen met biologische aanleg, veel stress of armoede.
• Geïndiceerde preventiestrategie: gericht op individuen met milde symptomen, of met biologische aanleg voor een stoornis, maar nog niet voldoen aan de diagnostische criteria.

Wat voor verschillende therapieën zijn er?

Individuele en groepspsychotherapie

Bij individuele psychotherapie praten alleen de psycholoog en het kind met elkaar. Het voordeel van groepstherapie is dat het mogelijkheden biedt voor sociale ervaringen. Daarnaast kan groepstherapie als minder bedreigend worden ervaren en ziet een kind dat ook andere kinderen problemen hebben.

Speltherapie

Spel wordt door psychologen vaak gebruikt voor het communiceren met jonge kinderen, omdat het kinderen op hun gemak stelt en het voor hen een bekende manier is om met volwassenen te interacteren. Het is ook mogelijk om spel als therapievorm te gebruiken.

Gezinstherapie en oudertraining

Het betrekken van gezinsleden bij het behandelproces is consistent met het idee dat een klinisch probleem in een sociale context bestaat. Een veelgebruikte therapievorm is oudertraining, waarbij ouders effectieve opvoedvaardigheden aangeleerd krijgen. Dit kan probleemgedrag van het kind verminderen.

Farmacologische therapie

Een farmacologische behandeling maakt gebruik van medicatie. Psychotropische of psychoactieve medicatie heeft invloed op de stemming en gedachten. Psychotropische medicijnen oefenen invloed uit via neurotransmitters. Ze kunnen invloed hebben op de productie, opslag, uitscheiding, activering, heropname en receptoren van neurotransmitters. De keuze om medicatie te gebruiken, wordt bepaald door verschillende factoren, zoals de aard van het probleem, mogelijke bijwerkingen en raciale/etnische factoren.