Dermatologie, huidziekten en allergie studeren en stage in het buitenland

Het hebben of krijgen van een ziekte heeft vaak grote emotionele impact op de patiënt. Denk aan onzekerheid, het moeten omgaan met pijn of het moeten leven met strikte leefregels. Tijdens de anamnese kunnen emoties leiden tot terughoudendheid of juist tot overdrijven van de symptomen. Emoties zijn moeilijk, maken je kwetsbaar en zijn onvoorspelbaar, waardoor reageren lastig is. Het is belangrijk te leren hoe je als arts met emoties van de patiënt en van jezelf om moet gaan, omdat het in de weg kan staan voor een goed verlopend gesprek of behandeling. Zo kun je als arts steun bieden aan patiënten die een verwerkingsproces doormaken.

Emoties zeggen ons dat een bepaalde gebeurtenis of situatie belangrijk voor ons is. Ze hebben een signaalfunctie: er is iets aan de hand. Emoties maken ons alert en gereed voor actie. Die actie helpt ons iets te doen aan de situatie en geeft ons de mogelijkheid ons aan te passen. Apathie tijdens een depressie zorgt voor vermijding van de confrontatie op dat moment: dit noemen we de adaptieve functie van emoties. Emoties hebben ook een communicatieve functie: via emotionele uitingen doen we een beroep op een ander om rekening te houden met onze behoeften. Emoties hebben invloed op cognitieve functies als aandacht en informatieverwerking. Emoties spelen ook een rol bij het nemen van beslissingen en ze sturen de manier waarop iemand op een bepaalde situatie reageert.

Uit onderzoek blijkt dat er een aantal universele emoties zijn, namelijk: vreugde, verdriet, woede, angst, verbazing en afschuw. De gezichtsuitdrukkingen die bij deze emoties horen, zijn overal ter wereld bekend. Emoties vertonen een sterke variatie in intensiteit: er zijn subtiele, matige en heftige emoties. Een voorbeeld hiervan is: afkeer, walging, haat. Voor een arts is het van belang om inzicht te hebben in de variatie in intensiteit van emoties.

Er worden meerdere componenten onderscheiden in een emotionele reactie:

3. Fysiologisch: emoties gaan gepaard met allerlei lichamelijke processen, die soms aan iemand af te lezen zijn, bijvoorbeeld spierspanning, ademhalingsfrequentie, hartslag, bloeddruk etc.

4. Cognitief: gedachten die mensen kunnen hebben als reactie op hun gevoelens (zorgen maken, theorieën, beoordeling van situaties). Spelen een rol bij de snelle en onbewuste beoordeling van de situatie.

5. Gedragscomponent: de actie waar de emotie ons toe aanzet, hoe mensen zich gaan gedragen in reactie op een emotie. Bij sterk negatieve emoties ontstaat de ‘fight-or-flight’ reactie. Gelaatsuitdrukkingen kunnen heel subtiel emoties laten zien

6. Emotionele expressie: het verbale en non-verbale gedrag dat een emotionele staat weergeeft.

7. Subjectieve beleving: de persoonlijke ervaring, het bewust voelen van de emotie.

Emoties ontstaan wanneer het belang van het individu in het geding komen. De beoordeling van de situatie leidt tot een emotie. Mensen beoordelen de situatie vanuit hun eigen referentiekader, waardoor er bij verschillende mensen verschillende emoties ontstaan in dezelfde situatie. Soms ontstaan er ook meerdere emoties bij één situatie, waardoor verwarring kan ontstaan. De emotionele beoordeling van een situatie stuurt ons gedrag. Dit gedrag is meestal niet bewust, waardoor het soms als onredelijk wordt gezien. Ons denken, voelen, doen en onze lichamelijke reacties hangen in hoge mate samen en grijpen op elkaar in.

Mensen ervaren emoties niet alleen verschillend, maar gaan hier ook verschillend mee om. Het omgaan met emoties en stressvolle situaties heet coping. Er zijn twee basale reacties in het omgaan met emoties: (her)beleven en beheersen, en twee manieren waarop mensen hun emotionele reacties laten blijken: emotionele expressie naar binnen of naar buiten.

Hieronder staat een schematisch overzicht van de verschillende combinaties die kunnen optreden met de bovenstaande gegevens:

• (Her)beleven + naar buiten gericht: emotionele uitingen (huilen, schreeuwen)
• (Her)beleven + naar binnen gericht: stil verwerken (inkrimpen, zwijgen)
• Beheersen + naar buiten gericht: aandacht richten op andere zaken
• Beheersen + naar binnen gericht: verdringen van gevoelens (apathie, depressie).

Mensen reageren verschillend op emoties, maar het verwerken gaat op dezelfde manier. Er moet aandacht geschonken worden aan de emoties, zodat ze minder worden na verloop van tijd. Door het uiten van emoties wordt de situatie herbeleefd en verliezen de emoties hun kracht Het is belangrijk dat bij een succesvolle verwerking naast het (her)beleven van de emoties ook beheersing plaatsvindt. Door heftige emoties kan controleverlies gevoeld worden. Voor een succesvolle verwerking moet de emotie dan ook herbeleefd en vervolgens beheerst worden, om emotioneel weer op orde te komen.

Kort na een schokkende ervaring zijn de afwisselingen in emoties vaak heftig, maar in de loop van de tijd wordt dit steeds gelijkmatiger. Als emoties de overhand hebben, gedraagt de patiënt zich soms onredelijk en onvoorspelbaar. Wanneer de emoties te veel beheerst worden, stagneert het verwerkingsproces, waardoor de emoties een destructieve invloed krijgen op de patiënt.

Als de patiënt de emoties niet aan kan, gaan ze deze ontkennen of vermijden. Dit is een gezond beschermingsmechanisme dat aangeeft dat de patiënt de emoties niet aan kan en moet gerespecteerd worden, maar als het te lang duurt zal je als arts moeten proberen dit op te lossen. Ook komt het voor dat patiënten terugvallen in oude gedragspatronen, waardoor hun gedrag star overkomt en soms helemaal niet passend in de situaties. Dit wordt ook wel regressie genoemd. Als een patiënt sterke emoties heeft, kun je het beste een gevoelsreflectie doen. Als de patiënt rustig en rationeel is, kun je informatie geven.

De prestatie-emotie curve kan worden gebruikt om lastige emotionele processen uit te leggen. De prestatie-emotie curve is een bergparabool met emotionele spanning van laag naar hoog op de x-as en prestatieniveau van laag naar hoog op de y-as. Prestatie in de prestatie-emotie curve staat voor het vermogen. Prestatie staat voor het cognitieve verwerkingsvermogen: het vermogen om ergens aandacht aan te besteden. Bij toenemende emotionele spanning, gaat de prestatie omhoog. Veel mensen hebben een bepaalde mate van spanning nodig om zich te kunnen concentreren. Het proces bereikt de optimale verhouding in het midden van de curve: men is betrokken en alert, maar ook zich inspannend om tot een oplossing te komen. Bij teveel emotionele spanning gaat de prestatie omlaag. Denk bijvoorbeeld aan faalangst.

Over emoties praten gaat niet ten koste van de aandacht voor het medische probleem, omdat het van belang is om de patiënt goede medische hulp te bieden. De effectiviteit van een consult wordt ernstig geschaad als emoties niet worden onderkend.

Aandacht voor emoties is van belang:

• Het signaleren van emoties is belangrijk vanuit diagnostisch oogpunt: emoties hebben invloed op het ontstaan van klachten en ziekten, mensen met emotionele problemen zijn meer vatbaar voor ziekten. (Stress heeft een negatieve invloed op het immuunsysteem)

• Het bespreken van emoties is van belang voor het verhelderen van de hulpvraag: door emoties te bespreken krijg je een betere kijk op de wensen en verwachtingen van de patiënt.

• Emoties hebben invloed op het uitvoeren van een behandeling: gevoelens bepalen vaak gedrag en emoties zijn ook belangrijk bij het omgaan met een ziekte, negatieve gevoelens kunnen het aanvaarden van ziekte en behandeling bemoeilijken.

• Aandacht voor emoties is onderdeel van de hulpverlening: door aandacht te geven aan emoties kan adequaat steun geboden worden bij verwerking. Het vertrouwen van de patiënt in de arts zal groter worden en de samenwerking zal verbeteren.

• Emoties kunnen de aandacht van de patiënt belemmeren en dus ook de functionele voortgang van het gesprek: de verborgen emoties doen het gesprek moeizaam lopen en zetten de samenwerking onder druk dit kan leiden tot irritatie bij de arts. Als er aandacht aan de emoties wordt besteed, zullen deze negatieve effecten verdwijnen.

Emoties kunnen informatie kleuren. Ze werken als selectie- en interpretatie mechanismen bij het ontvangen van een boodschap. De meeste mensen zijn zich niet continu bewust van hun eigen emoties. Negatieve emotionele reacties komen vaak voor in gesprek met een patiënt. Ze zijn zowel begrijpelijk als normaal. Wanneer je emoties probeert weg te drukken, kan de intensiteit juist groter worden. Emoties kunnen (soms onbewust) een grote invloed hebben op ons gedrag.

Voor het hanteren van je eigen emoties is het vooral belangrijk je bewust te zijn van je eigen emoties en ze niet te onderdrukken. Ontkennen, bagatelliseren of veroordelen van je eigen emoties is niet functioneel.

Redenen van inadequaat reageren op emoties: de arts mist de signalen (arts en patiënt hebben verschillende perspectieven, voor de arts: a matter of logic, voor de patiënt: a matter of alarm), emoties zijn verborgen voor de arts, maar soms ook voor de patiënt zelf. Het kan ook zijn dat de arts er vanuit gaat dat hij de emoties alleen maar erger maakt als hij erover begint. De arts kan ook bang zijn dat hij of zij de emoties moet ‘oplossen’. Artsen kunnen van zichzelf emoties als hinderlijk ervaren, of kan zowel de arts of patiënt last hebben van een taboesfeer waarin emoties en vooral het uiten van emoties zich bevinden. Het kan ook nog zijn dat de arts bang is om zelf emotioneel te worden en daardoor zijn taak niet meer goed te kunnen volbrengen.

Metacommunicatie

Metacommunicatie is een gesprek over een gesprek. Hierbij komen onduidelijkheden en misverstanden tijdig boven water. Het is vooral belangrijk om toe te passen wanneer de wederzijdse verwachtingen niet goed op elkaar zijn afgestemd. Wanneer deze onenigheid belangrijk genoeg is, kan de gespreksleider het gesprek onderbreken en kan deze evalueren hoe het gesprek tot nu toe verloopt. Metacommunicatie kan gecombineerd worden met andere gespreksvaardigheden zoals agenderen en hardop denken.

Medisch onderzoek gaat vaak over het bestuderen en kwantificeren van (patho)fysiologische of (patho)biologische relaties bij proefpersonen. Dit kan zowel op een experimentele als een observationele wijze worden uitgevoerd.

De basisstructuur van medisch-wetenschappelijk onderzoek is gelijk. Het bestaat uit de volgende stappen:

1. Beschrijven motief

2. Relevante literatuur bestuderen

3. Definitieve vraagstelling formuleren

4. Passende onderzoeksvorm selecteren

5. Globale onderzoeksontwerp beschrijven

6. Onderzoeksvariabelen definiëren

7. Operationalisering

8. Draaiboek schrijven

9. Dataverzameling

10. Data-analyse

11. Interpretatie resultaten

12. Rapportage en publicatie

Motief beschrijven

Een onderzoek moet een motief hebben om een bepaald onderzoek uit te voeren. Er zijn veel verschillende soorten motieven om onderzoek te doen, bijvoorbeeld nieuwsgierigheid, voorgaande onderzoeksbevindingen (vervolgonderzoek) of een klinisch of maatschappelijk probleem.

Een onderzoek kan verschillende vormen van relevantie hebben: wetenschappelijke relevantie, maatschappelijke/klinische relevantie en praktische relevantie. Van wetenschappelijke relevantie is sprake als er bijvoorbeeld al een onderzoek gedaan is naar een bepaald onderwerp en er vervolgonderzoek nodig is. Van maatschappelijke/klinische relevantie is sprake wanneer er een klinisch/maatschappelijk probleem is waar onderzoek naar gedaan kan worden om een oplossing te vinden. Praktische relevantie heeft een onderzoek als het onderzoek leidt tot oplossingen voor praktische problemen.

Het is belangrijk om te bedenken wie er belang bij heeft dat de vraagstelling wordt beantwoord. Deze partijen worden stakeholders (belanghebbenden) genoemd. Er bestaan verschillende categorieën: patiënten, artsen/andere professionals, overheidsinstanties, bedrijven die producten verkopen voor de medische markt, verzekeraars en onderzoekers zelf.

Onderzoeksgelden (subsidies) bepalen voor een belangrijk deel welke onderzoeken wel en welke niet uitgevoerd gaan worden. Deze subsidiegevers bepalen daardoor voor een groot deel naar welke vraagstukken onderzoek gedaan wordt. Om achter een relevant vraagstuk te komen, dienen onderzoekers te praten met stakeholders omdat zij te maken hebben met het probleem. Door goed het vraagstuk in beeld te brengen, zal er een beter antwoord op de vraagstelling uit het onderzoek komen omdat de onderzoeker juiste keuzes kan maken tijdens onderzoek waardoor het werkelijke vraagstuk onderzocht wordt. Als de onderzoeker helemaal op de hoogte is van de motieven en belangen kan het onderzoeksprobleem beschreven worden: de voorlopige vraagstelling.

Relevante literatuur bestuderen

Dit is nodig om erachter te komen welke informatie al beschikbaar is over een bepaald probleem. Door het bestuderen van oriënterende literatuur (overzichtsartikelen, inleidende boeken en gesprekken met experts) kan het doen van onnodig onderzoek en het maken van onnodige fouten worden voorkomen. Door het doen van literatuuronderzoek kan de daarvoor gemaakte voorlopige vraagstelling bijgesteld worden. Er vindt trechtering van de vraagstelling plaats, waardoor de vraagstelling steeds meer wordt ingeperkt.

Na het bestuderen van oriënterende literatuur kan worden overgegaan op het bestuderen van literatuur die antwoord geeft op specifieke vragen. Het is belangrijk om tijdens het bestuderen van literatuur een kritische instelling te hebben.

Het is belangrijk een literatuuroverzicht te maken. Door dit te doen verbetert het inzicht in de wijze waarop het onderzoek uitgevoerd moet gaan worden. Uit dit literatuuronderzoek volgt de definitieve vraagstelling.

Definitieve vraagstelling formuleren

Dit is de vraag waar het onderzoek antwoord op moet gaan geven. Deze moet eenduidig te interpreteren zijn. Er wordt vaak gebruik gemaakt van de PICO-methode. Dit staat voor: patiënt, intervention, comparison en outcome. Al deze zaken moeten in de definitieve vraagstelling worden opgenomen.

De vraagstelling moet onderzoekbaar zijn. Ook moet uit de vraagstelling blijken naar welke informatie de onderzoeker op zoek is. Dit zijn de criteria voor een wetenschappelijk vraagstelling: onderzoekbaar, volledig, eenduidig, enkelvoudig, relevant, eenvoudig en correct geformuleerd.

Inventariserend/beschrijvend/explorerend onderzoek wordt gedaan om meer inzicht te krijgen in een bepaalde natuurlijk situatie of natuurlijke ontwikkeling. Bij toetsend onderzoek wordt een bepaald effect of een bepaalde samenhang getoetst. Uit de definitieve vraagstelling moet duidelijk zijn wat bij wie, waar en wanneer wordt onderzocht.

Onderzoeksvorm selecteren

Meestal is er niet veel keuze in welke onderzoeksvorm bij de vraagstelling past. Echter, soms zijn er wel meerdere opties en moet de onderzoeker bepalen welke vorm het meest geschikt is.

Onderzoeksontwerp beschrijven

In deze fase wordt in grove lijnen opgeschreven hoe het onderzoek zal gaan verlopen. Een beschrijving van het onderzoeksontwerp bevat de volgende zaken: onderzoekspopulatie, plaats en tijd van het onderzoek, aard van de metingen en de wijze waarop de gegevens verzameld en geanalyseerd gaan worden.

Onderzoeksvariabelen definiëren

Er zijn verschillende categorieën variabelen:

• Afhankelijke variabelen: dit zijn meestal de ziekte- of gezondheidsvariabelen. Deze variabele is het resultaat van een of meer andere factoren.

• Onafhankelijke variabelen (ook wel determinant): deze variabele moet bijdragen aan de verandering van de afhankelijke variabelen. Dit zijn de vermoede oorzaken in de causale relatie tussen de variabelen. Deze variabelen hebben dus effect op de afhankelijke variabele.

• Verstorende variabelen (ook wel confounders): dit zijn onafhankelijke variabelen die geassocieerd zijn met de determinant. Hierin is de onderzoeker niet geïnteresseerd, maar ze dienen toch betrokken te worden bij het onderzoek om het zuivere effect van de determinant op de afhankelijke variabele te bepalen.

• Effect modificerende variabelen: deze modificeren de sterkte van het effect van de determinant op de afhankelijke variabele. De sterkte van het effect is anders voor verschillende waarden van de effect modificerende variabelen (het effect van zout op bloeddruk is bijvoorbeeld sterker bij mannen dan bij vrouwen).

• Achtergrondvariabelen: deze beschrijven de onderzoekspopulatie (mensen, dieren, weefsels).

• Intermediaire variabelen: deze maken deel uit van de causale relatie tussen determinant en afhankelijke variabele.

Wanneer de relevantie variabelen uitgekozen zijn, is het belangrijk om deze nauwkeurig theoretisch te definiëren.

Operationaliseren

Nu worden de variabelen die betrokken zijn bij het onderzoek meetbaar gemaakt. Er moet ook een geschikt meetinstrument gekozen worden om de meetbare variabele daadwerkelijk te kunnen meten. Er moeten criteria opgesteld worden waaraan de variabelen moeten voldoen.

Bij deze fase is het belangrijk de validiteit van het meetinstrument en daarmee het onderzoek te bewaken. Dit betekent dat er op gelet moet worden of er nog wel gemeten wordt wat men beoogt te meten. Ook moet de reproduceerbaarheid van de meting goed zijn. Dit houdt in dat bij het herhalen van dezelfde meting het meetinstrument dezelfde waarde aangeeft.

Draaiboek schrijven

In deze fase wordt het onderzoeksprotocol geschreven. Hierin staat in detail wat er stap voor stap gedaan gaat worden in het onderzoek. De volgende punten moeten in ieder geval aan de orde komen: motief, vraagstelling, samenvatting van de onderzochte literatuur, globale onderzoeksontwerp, variabelen, meetmethoden, onderzoekspopulatie (ook de grootte), onderzoeksorganisatie (ook het tijdschema), kosten, registratie, beveiliging van gegevens, analyseschema en rapportage.

Het is belangrijk onderscheid te maken tussen de doelpopulatie (de groep mensen waarover je uiteindelijk een uitspraak wilt kunnen doen) en de onderzoekspopulatie (waaruit de steekproef getrokken is) en de steekproef.

Er zijn verscheidene methoden om een steekproef te trekken: aselect en systematisch. Bij aselecte steekproeven hebben alle personen uit de onderzoekspopulatie een even grote kans om in de steekproef terecht te komen. Een systematische steekproef hebben de personen uit de onderzoekspopulatie ongelijke kansen om in de steekproef terecht te komen. Dit kan soms het geval zijn bij proefdieronderzoek waarbij een aantal gefokte dieren aangeleverd worden. Meestal geeft dit geen problemen omdat de groepen dieren zeer homogeen zijn. In het protocol moet duidelijk beschreven staan wat de precieze onderzoekspopulatie is en hoe de steekproef getrokken is.

De minimaal benodigde grootte van de steekproef kan middels statistische tests geschat worden. Hierbij wordt rekening gehouden met de nauwkeurigheid waarmee de onderzoeker het vraagstuk wil beantwoorden. Bij het bepalen van de grootte van de steekproef wordt ook rekening gehouden met de verwachtte uitval en non-respons. Bij onderzoek met enquêtes is er vaak veel non-respons (40%). Hierbij moet je dan nagaan of de non-responders systematisch verschillen van de responders.

Ook is de logistiek een belangrijk onderdeel wat in het onderzoeksprotocol beschreven moet worden. Er moet een tijdschema gemaakt worden waar met veel factoren rekening gehouden moet worden (o.a. vakantiedagen, tijd nodig voor vooronderzoek, etc.).

Wanneer het onderzoek gefinancierd wordt door een subsidiegever is het ook belangrijk om een kostenplaatje in het onderzoeksprotocol te verwerken. Er zijn veel kostenbronnen bij het doen van medisch-wetenschappelijk onderzoek. Het grootste deel gaat naar de onderzoekers en ondersteunend personeel. Echter, ook moeten eventuele proefdieren, medicatie, reiskosten, huisvestingkosten, etc. betaald worden.

Het is belangrijk om op een efficiënte manier data te registreren. Elke handeling moet vastgelegd worden. Ook zijn het vertrouwelijke gegevens waar soms mee gewerkt wordt. Er moet dus aandacht besteed worden aan de beveiliging hiervan. Ook moet in deze fase alvast nagedacht worden over de rapportage en publicatie. Wie publiceert mee en in welke volgorde. Dit voorkomen onenigheid achteraf.

Dataverzameling

Eerst moet alles gereed gemaakt worden om de daadwerkelijke data te kunnen verzamelen. Denk hierbij aan het trekken van de steekproef, het bestellen van medicatie, het protocol aan de medisch-ethische commissie voorleggen, etc. Nu kan de echte dataverzameling beginnen. Dit zou foutloos moeten kunnen verlopen omdat het onderzoek eigenlijk op papier al is uitgevoerd bij het maken van het onderzoeksprotocol. Echter, vaak ontstaan er onverwachte situaties. Tijdens deze fase dient nauwkeurig een logboek bijgehouden te worden.

Data-analyse

Het is onmogelijk om alle data die verzameld is te analyseren. Deze moet daarom eerst worden omgezet tot handzame parameters.

Interpretatie van de resultaten

In deze fase moet de onderzoeker goed onderbouwen hoe hij/zij gekomen is tot zijn/haar interpretatie van bepaalde resultaten. In deze fase wordt eigenlijk antwoord gegeven op de vraagstelling. Hier dient ook de generaliseerbaarheid en de bijdrage die het onderzoek heeft geleverd beschreven te worden.

Rapportage en publicatie

De resultaten moeten gerapporteerd worden zodat belangstellenden er kennis van kunnen nemen en er een kritisch oordeel over kunnen vormen. Een geschikte manier om dit te bewerkstelligen is een wetenschappelijk tijdschrift, maar ook een boek, proefschrift of een congresbijdrage kan dit bewerkstelligen. Er wordt vaak al begonnen met schrijven van het artikel voordat de data geanalyseerd wordt.